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Historia de la odontología (evolucionodontologica)
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martes, 31 de mayo de 2011
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Historia de la odontología
Las enfermedades han aquejado a la humanidad desde sus mismos inicios, en especial el agudo y lancinante dolor dentario producido por una caries profunda o un absceso periapical. Técnicas curativas y rehabilitadoras han sido practicadas por muchos médicos a lo largo de la historia. El registro más antiguo que existe sobre una práctica primitiva egipcia de la Odontología data de hace 5.000 años (3.000 años antes de nuestra era). Hessie-Re es considerado el primer dentista conocido de la historia. Una inscripción egipcia en madera muestra a Hessie-Re como jefe de médicos de la corte. Tiempo después esta profesión fue asumida por los barberos quienes además de los servicios de cortes de cabello, asumían las extracciones dentales de los clientes aquejados de dolor. Luego que comenzaron a ejercer los flebotonianos y cirujanos dentistas en distinta partes del mundo, como parte de las autorizaciones dadas por las autoridades españolas de la época. El francés Pierre Fauchard es considerado el padre de la Odontología Moderna, por sus novedosos aportes a la especialidad.
cancer bucal (evolucion odontologica)
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jueves, 3 de marzo de 2011
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El cáncer bucal se puede formar en cualquier parte de la boca o la garganta. La mayoría de los cánceres bucales comienzan en la lengua y la base de la boca. Cualquier persona puede tener un cáncer bucal, pero el riesgo es más alto en los hombres, mayores de 40 años, fumadores o consumidores de alcohol o en personas con antecedentes de cáncer de cabeza o cuello. La exposición frecuente al sol también es un factor de riesgo de cáncer labial.
Los síntomas del cáncer bucal incluyen:
- Manchas blancas o rojas dentro de la boca
- Una llaga en la boca que no se cura
- Hemorragias en la boca
- Caída de dientes
- Problemas o dolor para tragar
- Un bulto en el cuello
- Dolor de oído
Los tratamientos para el cáncer bucal pueden incluir cirugía, radioterapia o quimioterapia. Algunos pacientes reciben una combinación de tratamientos.
XI Congreso Internacional; De Técnicos Para Técnicos 2011 (evolucion odontologica)
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domingo, 27 de febrero de 2011
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De Técnicos Para Técnicos 2011
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Migraña (evolucionodontologica)
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lunes, 24 de enero de 2011
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Es un tipo común de dolor de cabeza que puede ocurrir con síntomas como náuseas, vómitos o sensibilidad a la luz. En muchas personas, se siente un dolor pulsátil únicamente en un lado de la cabeza.
Algunas personas que padecen mig rañas tienen síntomas de advertencia, llamados aura, antes de que comience el verdadero dolor de cabeza. Un aura es un grupo de síntomas, generalmente alteraciones en la visión, que sirven de signo de advertencia de que se va a presentar un terrible dolor de cabeza. Sin embargo, la mayoría de las personas no presentan tales signos de advertencia.
Ver también:
Causas, incidencia y factores de riesgo
Muchas personas sufren migrañas o jaquecas: aproximadamente 11 de cada 100. Los dolores de cabeza tienden a aparecer primero entre los 10 y los 46 años. Ocasionalmente, las migrañas pueden ocurrir posteriormente en la vida en una persona sin antecedentes de tales dolores de cabeza. Las migrañas pueden ser hereditarias y se presentan con más frecuencia en las mujeres que en los hombres. Las mujeres pueden sufrir menos migrañas cuando están en embarazo. De hecho, la mayoría de las mujeres con tales dolores de cabeza tienen menos ataques durante los últimos dos trimestres del embarazo.
Una migraña es causada por actividad cerebral anormal, desencadenada por estrés, ciertos alimentos, factores medioambientales o algo más. Sin embargo, la cadena exacta de eventos sigue sin aclararse.
Los científicos solían creer que las migrañas se debían a cambios en los vasos sanguíneos dentro del cerebro. En la actualidad, la mayoría de los expertos médicos cree que el ataque realmente comienza en el cerebro mismo, donde involucra varias vías nerviosas y químicos en dicho órgano. Los cambios afectan el flujo sanguíneo en el cerebro y tejidos circundantes.
Los ataques de migraña pueden desencadenarse por:
- Alcohol
- Reacciones alérgicas
- Luces brillantes
- Ciertos olores o perfumes
- Cambios en los niveles hormonales (lo cual puede ocurrir durante el ciclo menstrual de una mujer o con el uso de pastillas anticonceptivas)
- Cambios en los patrones de sueño
- Ejercicio
- Ruidos fuertes
- Saltarse las comidas
- Estrés físico o emocional
- Tabaquismo o exposición al humo del tabaco
Ciertos alimentos y conservantes en los alimentos pueden desencadenar migrañas en algunas personas. Los desencadenantes relacionados con los alimentos pueden abarcar:
- Cualquier alimento procesado, fermentado, adobado o marinado
- Productos horneados
- Chocolate
- Productos lácteos
- Alimentos que contengan glutamato monosódico (GMS)
- Alimentos que contengan tiramina que incluyen el vino rojo, el queso curado, el pescado ahumado, los hígados de pollo, los higos, algunas legumbres)
- Frutas (aguacate, banano, frutos cítricos)
- Carnes que contengan nitratos (como el tocino, los perros calientes, el salami, las carnes curadas)
- Nueces
- Cebollas
- Mantequilla de maní
Es posible que esta lista no incluya todos los desencadenantes.
Las verdaderas jaquecas no son el resultado de un tumor cerebral u otro problema médico serio. Sin embargo, sólo un médico experimentado puede determinar si los síntomas se deben a una migraña u otra afección.
Síntomas
Las alteraciones en la visión o aura se consideran un "signo de advertencia" de que una migraña está por venir. El aura ocurre en ambos ojos y puede involucrar cualquiera de los siguientes aspectos:
- Un punto de ceguera temporal
- Visión borrosa
- Dolor ocular
- Ver estrellas o líneas en zig zag
- Visión de un túnel
No toda persona que padece migrañas presentan un aura. Aquellos que sí normalmente experimentan una alrededor de 10 a 15 minutos antes del dolor de cabeza. Sin embargo, puede ocurrir simplemente desde unos cuantos minutos hasta 24 horas antes. No siempre un dolor de cabeza sigue a un aura.
Las jaquecas pueden ser sordas o severas. El dolor puede sentirse detrás del ojo o en la parte posterior de la cabeza y el cuello. Para muchos pacientes, los dolores de cabeza empiezan en el mismo lado cada vez. Los dolores de cabeza normalmente:
- Se sienten pulsátiles, palpitantes, que laten con violencia
- Son peores en un lado de la cabeza
- Comienzan como un dolor sordo y empeoran en cuestión de minutos a horas
- Duran de 6 a 48 horas
Otros síntomas que se pueden presentar con los dolores de cabeza abarcan:
- Escalofríos
- Aumento de la micción
- Fatiga
- Inapetencia
- Náuseas y vómitos
- Entumecimiento, hormigueo o debilidad
- Problemas para concentrarse, dificultad para encontrar palabras
- Sensibilidad a la luz o al sonido
- Sudoración
Los síntomas pueden persistir aún después de que la migraña desaparece. Los pacientes que padecen migraña algunas veces llaman a esto "resaca" migrañosa. Los síntomas pueden abarcar:
- Sentirse embotado mentalmente, como que el pensamiento no es claro ni brillante
- Aumento de la necesidad de dormir
- Dolor de cuello
Signos y exámenes
El médico puede diagnosticar este tipo de dolor de cabeza haciendo preguntas acerca de los síntomas y los antecedentes de migrañas en la familia. Se hará un examen físico completo para determinar si los dolores de cabeza se deben a tensión muscular, problemas sinusales o a un trastorno cerebral serio.
No hay ningún examen específico para comprobar que el dolor de cabeza sea realmente una migraña. Sin embargo, el médico puede ordenar una resonancia magnética o una tomografía computarizada del cerebro si nunca se las han hecho antes.
Si usted tiene una migraña con síntomas inusuales como debilidad, problemas de memoria o pérdida de la lucidez mental, es posible que se necesite un EEG para descartar convulsiones. Igualmente, se podría realizar una punción lumbar (punción raquídea).
Tratamiento
No existe una cura específica para las jaquecas o migrañas. El objetivo es prevenir los síntomas evitando o alterando los factores desencadenantes.
Una buena manera de identificar los factores desencadenantes es llevar un diario de los dolores de cabeza. Anote:
- Cuándo ocurren los dolores de cabeza
- Qué tan fuertes son
- Qué ha comido
- Qué tanto ha dormido
- Otros síntomas
- Otros factores posibles (las mujeres deben anotar en qué momento de su ciclo menstrual están)
Por ejemplo, el diario puede revelar que sus dolores de cabeza tienden a ocurrir más a menudo en días cuando se despierta más temprano de lo usual. Cambiar su horario de sueño puede producir menos ataques de migraña.
Cuando usted tenga en verdad síntomas de migraña, intente tratarlos de inmediato y así el dolor de cabeza probablemente sea menos intenso. Cuando aparezcan los síntomas de migraña:
- Tome agua para evitar la deshidratación, sobre todo si ha vomitado
- Descanse en una habitación silenciosa y oscura
- Coloque un paño frío sobre la cabeza
Hay muchos medicamentos disponibles para las personas con migraña y se utilizan para:
- Reducir el número de ataques
- Detener la migraña una vez que se presentan los primeros síntomas
- Tratar el dolor y otros síntomas
REDUCIR LOS ATAQUES
Si usted padece migrañas frecuentes, el médico puede prescribirle medicamentos para reducir el número de ataques. Es necesario tomarlos todos los días para que sean efectivos y pueden abarcar:
- Antidepresivos como la amitriptilina
- Medicamentos para la presión arterial, como betabloqueadores (propanolol) o bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo)
- Medicamentos anticonvulsivos como ácido valproico, gabapentina y topiramato
- Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) como venlafaxina
- Inhibidor selectivo de la captación de norepinefrina (SNRI) como duloxetina
DETENER UN ATAQUE
Otros medicamentos se toman ante el primer signo de un ataque de migraña. Los analgésicos de venta libre como el acetaminofeno (paracetamol), el ibuprofeno o el ácido acetilsalicílico (aspirin) a menudo ayudan, especialmente cuando la migraña es leve. Si no ayudan, solicítele al médico que le recete medicamentos. (Sin embargo, tenga en cuenta que el uso excesivo o el mal uso de tales analgésicos puede ocasionar cefaleas de rebote. Las cefaleas de rebote crónicas típicamente ocurren en personas que toman analgésicos más de tres días a la semana de manera regular).
Entre los diferentes tipos de medicamentos, el médico puede seleccionar:
- Triptanos, los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia para detener los ataques de migraña, como sumatriptán (Imitrex), rizatriptán (Maxalt), almotriptán (Axert), frovatriptán (Frova) y zolmitriptán (Zomig)
- Derivados del cornezuelo de centeno como la dihidroergotamina o la ergotamina con cafeína (Cafergot)
- Isometepteno (Midrin)
Estos medicamentos vienen en formas diferentes. A los pacientes que tengan náuseas y vómitos con sus migrañas se les puede prescribir un aerosol nasal, supositorio o inyección en lugar de las píldoras.
Algunos medicamentos para la migraña constriñen los vasos sanguíneos y no se deben emplear si usted está en riesgo de sufrir ataques cardíacos o tiene cardiopatía, a menos que el médico haya dado otras instrucciones. El cornezuelo de centeno no se debe consumir si usted está embarazada o planeando quedar en embarazo, debido a que puede causar efectos secundarios serios en un bebé nonato.
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS
Se administran otros medicamentos principalmente para tratar los síntomas de migraña. Usados solos o en combinaciones, estos fármacos pueden reducir el dolor, las náuseas o la angustia emocional. Los medicamentos en este grupo abarcan:
- Medicamentos antinauseosos como la procloroperacina
- Analgésicos de venta libre como el acetaminofeno o paracetamol (Tylenol)
- Sedantes como el butalbital
- Analgésicos narcóticos como la meperidina
- Antinflamatorios no esteroides (AINES) como el ibuprofeno
Si usted quiere considerar una alternativa, la matricaria es una hierba popular para las migrañas. Algunos estudios, no todos, apoyan el uso de esta hierba para el tratamiento de las migrañas. Si desea probarla, asegúrese primero de que el médico lo apruebe. Sepa también que los medicamentos herbales que se venden en las droguerías y en las tiendas naturistas no están regulados, por lo tanto consulte con un especialista en medicina natural para seleccionar hierbas.
Grupos de apoyo
American Council for Headache Education: www.achenet.org
The National Migraine Association: www.migraines.org
National Headache Foundation: www.headaches.org
Expectativas (pronóstico)
Cada paciente responde de manera diferente al tratamiento. Algunos pacientes presentan dolores de cabeza muy poco frecuentes que requieren poco o ningún tratamiento, mientras que otros requieren el uso de numerosos medicamentos o incluso una hospitalización ocasional.
Complicaciones
Las migrañas o jaquecas son un factor de riesgo de accidente cerebrovascular tanto en hombres como en mujeres.
Estas migrañas o jaquecas normalmente no representan una amenaza significativa para la salud general. Sin embargo, pueden ser un problema prolongado (crónico) y pueden interferir con su diario vivir.
Situaciones que requieren asistencia médica
Llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos) si:
- Está experimentando "el peor dolor de cabeza de la vida".
- Presenta problemas del habla, la visión, el movimiento o pérdida del equilibrio, especialmente si no ha tenido estos síntomas con una migraña antes.
- Los dolores de cabeza son más intensos al acostarse.
- Los dolores de cabeza comienzan de manera muy repentina.
También llame al médico si:
- Los patrones del dolor de cabeza o el dolor cambian.
- Los tratamientos que alguna vez funcionaron ya no sirven.
- Presenta efectos secundarios de los medicamentos, incluyendo latidos cardíacos irregulares, piel pálida o azul, somnolencia extrema, tos persistente, depresión, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor de estómago, calambres, resequedad en la boca o demasiada sed.
- Está embarazada o podría quedar en embarazo, dado que algunos medicamentos no deben tomarse en este estado.
Prevención
El hecho de entender los desencadenantes del dolor de cabeza puede ayudarle a evitar los alimentos y situaciones que causan sus migrañas. Mantenga un diario de los dolores de cabeza para ayudar a identificar la fuente o el desencadenante de los síntomas. Luego modifique su ambiente o hábitos para evitar dolores de cabeza futuros.
Otros consejos para prevenir las migrañas son:
- Evitar el cigarrillo
- Evitar el alcohol
- Evitar los edulcorantes artificiales y otros desencadenantes relacionados con los alimentos
- Hacer ejercicios regularmente
- Dormir bien cada noche
- Aprender a relajarse y a reducir el estrés: algunos pacientes han descubierto que la biorretroalimentación y la autohipnosis ayudan a reducir el número de ataques de migraña
Nombres alternativos
Jaqueca
Referencias
Wilson JF. In the clinic: migraine. Ann Intern Med. 2007;147(9):ITC11-1-ITC11-16.
Ebell MH. Diagnosis of migraine headache. Am Fam Physician. 2006;74(12):2087-2088.
Detsky ME, McDonald DR, et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006;296(10):1274-1283.
Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, Silberstein SD, Olesen J. Classification of primary headaches. Neurology. 2004;63(3):427-435.
Silberstein SD, Young WB. Headache and facial pain. In: Goetz CG. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2007:chap. 53.
Actualizado: 12/21/2009
Versión en inglés revisada por: Daniel B. Hoch, PhD, MD, Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Department of Neurology, Massachusetts General Hospital. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.
'El peor dolor del mundo' (evolucion odontologica)
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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
El mismo médico que en el siglo II hizo una de las primeras descripciones de la migraña, fue el primero en describir unos atípicos dolores de cabeza en los que "tenían lugar espasmos y distorsiones del semblante". Hasta el siglo XVIII, este incapacitante trastorno no recibiría el nombre de 'tic doloroso'. Es lo que hoy se conoce como neuralgia del trigémino, el motivo más frecuente de neuralgia facial.
Las personas con neuralgia del trigémino, uno de los 12 pares de nervios que recorren la cabeza, definen sus síntomas como 'El peor dolor del mundo'. El llamado 'tic doloroso' es un dolor facial extremadamente intenso, una suerte de espasmo que se da en el pómulo o en la mandíbula. Una revisión publicada en el último número del 'British Medical Journal' repasa algunos aspectos de esta incapacitante enfermedad:
Síntomas
Un corrientazo en un lado de la cara. Puede que dure unos segundos, o se prolongue varios interminables minutos. Este es el síntoma más característico de las neuralgias del trigémino, tal y como las describen sus pacientes, habitualmente mujeres y mayores de 50 años.
Aunque las crisis son breves, suelen reaparecer durante varios días, semanas e incluso meses. Como media, estos ataques duran 49 días. Aunque el paciente puede estar mucho tiempo sin sufrir un nuevo ataque, lo habitual es que reaparezcan. De acuerdo con un estudio realizado sobre la evolución de la enfermedad, la mayoría de los pacientes tendrá más de un ataque a lo largo de su vida: el 19% presentará dos, el 24% tres y en 28% cuatro o más.
Los ataques pueden ser espontáneos o desencadenarse tras tocar diferentes zonas de la cara (puntos gatillo), por ejemplo con actividades tan simples como cepillarse los dientes, afeitarse o aplicar maquillaje. A veces el dolor es tan intenso que impide comer o beber.
Causas
Existen múltiples teorías sobre las causas de esta dolencia. Según la revisión del 'British', entre el 80% y 90% de las neuralgias del trigémino llamadas idiopáticas (es decir, que en teoría no tienen causa conocida) se deben en realidad a la compresión del nervio, cerca de su salida del tronco encefálico, por una vena o arteria que formen un 'bucle'.
Los demás casos pueden deberse a otro tipo de pinzamiento nervioso (por ejemplo, a causa de un tumor benigno o de un quiste), a la esclerosis múltiple o a un infarto cerebral que haya afectado la parte inferior del cerebro, por donde penetra el nervio.
Diagnóstico
Muchas veces, el correcto diagnóstico se retrasa, solapado por otras dolencias faciales más frecuentes, como un dolor dental o una migraña. No existen pruebas específicas para esta neuralgia, así que el diagnóstico es clínico. Es decir, para diagnosticar el problema hace falta un examen físico y el historial médico (descripción del dolor, antecedentes familiares...).
Sin embargo, también se realizan otras pruebas, para descartar otros problemas. Será necesario realizar una radiografía dental para descartar problemas odontológicos. El escáner cerebral también puede ayudar a descartar otras posibles causas del dolor o, incluso, identificar un problema que esté afectando al trigémino (un tumor, una esclerosis múltiple). Los autores creen necesaria una resonancia en pacientes jóvenes, aquellos con síntomas atípicos (como, por ejemplo, pérdida sensorial) y los que no respondan a la terapia médica inicial.
Tratamiento
La neuralgia del trigémino causa un dolor grave que no responde a los analgésicos clásicos. Aunque se han hecho muy pocos estudios sobre el tratamiento de esta neuralgia, existen algunas claves sobre cómo aliviar estos ataques.
FÁRMACOS
- Carbamazepina: este antiepiléptico es el fármaco de elección para la neuralgia trigeminal, pues ha demostrado su eficacia en diferentes estudios. Sin embargo, muchos pacientes deben abandonarlo debido a sus frecuentes efectos secundarios, como vértigos, cefaleas y otros efectos sobre el sistema nervioso, trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos) y reacciones alérgicas cutáneas.
- Antiepilépticos de nueva generación: si el paciente se ve obligado a dejar la carbamazepina por sus efectos secundarios, los autores aconsejan probar con oxcarbazepina (muy similar al anterior, aunque suele tolerarse mejor) y con la gabapentina (que ha demostrado ser eficaz en otro tipo de dolores de origen neurológico). Lamotrigina o baclofeno (para el tratamiento de la esclerosis múltiple) también podrían resultar eficaces, de acuerdo con pequeños estudios. También puede recurrirse a otros anticonvulsivos como fenitoína, clonazepam o valproato.
- Tratamiento combinado: si la carbamazepina no resulta eficaz, los autores recomiendan añadir un segundo fármaco o cambiar de medicamento, pasándose a alguna de las alternativas mencionadas.
Si fallan todos estos fármacos, los autores recomiendan que se revise el diagnóstico (valorando otras posibles causas del dolor facial) y que se consideren las opciones quirúrgicas.
CIRUGÍA
Existen dos intervenciones disponibles:
- Descompresión microvascular: se explora la fosa posterior (un pequeño espacio en el cráneo, cerca del tronco encefálico y el cerebelo) y se separa el nervio trigémino del vaso sanguíneo que lo está comprimiendo. La intervención ha demostrado tener buenos resultados en pacientes con una neuralgia trigeminal clásica, de corta duración y sin cirugía previa. Según la revisión del 'British', esta es la técnica que ofrece mejores resultados a largo plazo, aunque el paciente debe tener en cuenta que sus riesgos son mayores (de complicaciones importantes e, incluso, de fallecer, aunque, en términos absolutos, este riesgo es muy bajo: en torno al 0,4% de los intervenidos fallecen).
- Tratamientos ablativos: se trata de intervenciones que lesionan el trigémino de diferentes formas, como inyectando glicerol o destruyendo las fibras transmisoras de la señal dolorosa mediante calor (termocoagulación) o una corriente eléctrica. Aunque son menos eficaces a largo plazo y pueden producir complicaciones menores, tienen mucho menor riesgo de complicaciones importantes, de acuerdo con la revisión. Son recomendables en pacientes de riesgo o en aquellos con una enfermedad atípica. Por ejemplo, funciona bien en personas con entumecimiento facial, un síntoma poco frecuente en la neuralgia del trigémino.
Otro tratamiento que 'daña' el trigémino es la radiocirugía, indicada en personas con problemas médicos que no pueden ser intervenidas y en las que han fallado otras intervenciones ablativa
Mascarillas - INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA (evolucion odontologica)
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lunes, 27 de diciembre de 2010
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INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO
DE LA VÍA AÉREA
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La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz. El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es esencial para el anestesiólogo; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o en muerte directa.
El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo especial.
El equipo mínimo sistémico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas bucofaríngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestésicos locales y pinzas de Maguill.
El equipo especial requiere de un equipo o técnica para intubaciones especiales o difíciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos.
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El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1).
Las técnicas guiadas por fibroscopio por visión directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de intubación esofágica.
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Como especificaciones: material inerte, uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas sencillas y bien colocadas. Para la nomenclatura del diámetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa, b) Escala americana o inglesa, se toma en cuenta el diámetro interno (DI), c) Diámetro externo (DE). El sistema francés es el más empleado; se estima multiplicando el diámetro externo por tres; el DI se valora en mm y su incremento va de 0.5 mm (Cuadro 2).
Las sondas para intubación nasal son dos centímetros más largas que las orales, el D.I. es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño; para su selección es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el bisel sobre la porción plana del tabique nasal.
Debe disponerse de cánulas de tamaños adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La única prueba verdadera para la selección adecuada del tamaño y del diámetro, es la presencia de una fuga a una presión de insuflación máxima entre 20 y 30 centímetros de agua; la fuga puede fácilmente evaluarse mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presión apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta técnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la tráquea y la cánula endotraqueal.
Las sondas armadas o atraumáticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan cuando sufren de flexión extrema o presión externa excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y está diseñada para cirugía de cabeza, cara, cuello en posiciones anormales.
Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metálica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito; son totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo, con uno o doble globo. Los tamaños son desde 3.0 a 4.5 mm.
Las cánulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirúrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; está diseñada para cirugía de cara, cabeza y cuello.
Otra cánula endotraqueal especial provista de una conexión para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiración para determinar el CO2 o el agente anestésico.
Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas; permiten establecer una ventilación con presión positiva, evitan la aspiración de material extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la tráquea. El manguito debe distenderse simétricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o más de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire.
Las sondas de Cole para pacientes pediátricos menores deben abandonarse; su configuración puede dañar la laringe y el cartílago cricoides; cualquier supuesta ventaja en sus características de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo.
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Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, fórceps para intubación, catéter de aspiración, lubricantes, etc.
LA MÁQUINA DE ANESTESIA
Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesiólogo es una de sus labores básicas, para lo que requiere no sólo saber su funcionamiento, sino que las características básicas de que sus componentes estén de acuerdo con los estándares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79.8, siendo la principal área laboral del anestesiólogo y que a la vez le permite elegir y combinar gases medidos, vaporizar cantidades exactas de gases anestésicos y por lo tanto administrar concentraciones controladas de mezcla de anestésicos a través de las vías respiratorias. A pesar de la diversidad de aparatos de anestesia que se fabrican en el mundo, sus aspectos funcionales son prácticamente similares; puede servir de mesa para equipo, accesorios y medicamentos, cuenta con cajones para guardar lo que sea necesario, así como manuales de conservación y funcionamiento.
Siendo el área de trabajo más frecuentada por el anestesiólogo deben observarse algunas características como son materiales de construcción, resistencia de los mismos, colocación de monitores, flujómetros, características de los mismos, oxímetros, espirómetros, manómetros, y la iluminación que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y alarmas sean fácilmente localizados sin grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesiólogo.
Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrio llenos parcialmente de éter dietílico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores, aumentando su superficie de evaporación por medio de esponjas, gasas, conductos de cobre o recipientes de superficie ancha. El cloroformo se aplicaba en volúmenes conocidos en bolsas de aire, bombeando aire a través del líquido sin tomar en consideración la ventilación del paciente. El óxido nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasómetros o de bolsas de seda aceitada.
En 1903 Harcourt usó válvulas unidireccionales para la aplicación del cloroformo y aplicándole calor podía aumentar la vaporización del líquido. El N2O se dispuso en forma comprimida desde 1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicación clínica a pesar de las ventajas de los gases comprimidos, no se usó por falta de válvulas de reducción. Entre 1910 y 1930 las invenciones, investigaciones y estudios científicos de varios anestesiólogos revolucionaron el diseño de las máquinas de anestesia. A partir de 1930 el diseño y la función básica de los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la actualidad, siendo su características principales, seguridad para los pacientes, construidos con materiales cada vez de mejor calidad, desarrollo de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los que actualmente se utilizan, siendo aparatos de flujo continuo, algunos de los cuales utilizan algún tipo de microprocesador, tratando de establecer estándares internacionales en el diseño del equipo con el fin aumentar la compatibilidad y seguridad en su manejo.
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Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al quirófano por medio de tuberías; éstas pueden fallar o los aparatos deben usarse en áreas que no disponen de tubería. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva tamaño E (10.625 x 74.375 con 660 L para el oxígeno y 1680 L para el N2O); en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de tamaño G (21.25 x 137.5 cm con 5600 L/O2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante válvulas reductoras se ajustan de 35 a 50 Psi lo que permite así su uso. Pasan por tuberías de autocontrol de seguridad, para suprimir los gases anestésicos si se reduce la presión de O2, con alarmas audibles; después pasan por válvulas en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al paciente. Todos los equipos cuentan con válvulas de flujo rápido manual de O2 para llenar con rapidez el circuito.
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Por lo antes mencionado, un aspecto importante de los vaporizadores es el método por el cual el gas transportador capta el agente volatilizado y desde este punto de vista hay dos tipos de vaporizadores de acuerdo al diseño: de "extracción" cuando el gas transportador pasa sobre la superficie del líquido y el otro cuando el gas pasa a través del líquido (Cuadro 3).
Para lo cual se requieren ciertas características como son:
- a) Complejidad. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un dispositivo complicado, por lo que los sencillos suelen ser seguros y más prácticos.
b) Resistencia al flujo. Suelen tener resistencia baja al flujo de gas para una mayor interfase aire-líquido, por lo que el gas transportador se requiere descomponer en partículas más pequeñas y éstas pasar a través del líquido o de una mecha.
c) Estabilidad a la temperatura. Para una vaporización uniforme se requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia y conductancia al calor por lo que una concentración de vapor elegida no debe alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del líquido.
d) Estabilidad del flujo. Con flujos bajos suele ocurrir un equilibrio del gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una concentración más alta del anestésico; con flujos más altos puede haber un equilibrio más lento y se vaporizará menor cantidad de anestésico; la construcción de los vaporizadores modernos permite una concentración constante a diferentes flujos.
e) Precisión. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de administración de gases controlables y predecibles.
Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificación de vaporizadores:
1. Unidades que permiten la obtención de grandes superficies para evaporación.
Por encima o a través del agente líquido con gran superficie de exposición se hace pasar una porción variable de la corriente de gas anestésico.
- a) Superficie de gasa.
b) Mechas de algodón.
c) Artefactos de burbujeo.
d) Artefactos de "goteo"; goteo de éter líquido en superficies metálicas.
2. Métodos para disminuir la presión de vapor.
Se utiliza el principio de "arrastre" de corrientes de aire o gas. Se usa en unidades de la clase 1.
- a) Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiración.
b) Se basa en corriente independiente de aire.
3. Con fuente directa de calor.
- a) Con plancha de calentamiento eléctrico.
b) Con riego de agua caliente.
4. Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta.
- a) Vaporizador de éter de Edison; el calor de absorción proviene de carbón activado.
b) Calor de cristalización; calor químico. Cristales con punto de fusión baja: CaCl2 hidratado; paradiclorobenceno.
c) Contacto con material con calor y conducción elevados.
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Por último, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al paciente con resistencia baja a la inspiración y espiración con un esfuerzo ventilatorio mínimo, favoreciendo la absorción de CO2, humectación y eliminación adecuada de los gases de desecho, siendo los componentes principales: tubos respiratorios, válvulas respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorción de CO2, un sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una válvula de chasquido para el exceso de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla.
Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22 mm de diámetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulación de temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no son necesarios; los de plástico desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Su distensibilidad aconsejable varía de 0 a 5 ml/metros de longitud y con volumen de 400 - 500 ml/m, por lo que en 150 ml de gas, valorando este gas como espacio muerto del sistema, la resistencia al flujo de gas es pequeña alrededor de 1 cm de H2O L/min. Existen en el mercado tubos de diámetro más pequeño para niños y lactantes.
Un circuito respiratorio tiene dos válvulas respiratorias idénticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya función es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir deben abrirse con poca presión y cerrarse con rapidez y completa. Las válvulas tipo "domo", están construidas con un borde circular en cuña, ocluidas por un disco ligero de diámetro un poco mayor, hidrofóbico para que el agua condensada no haga que se adhiera al borde en cuña y aumente la resistencia de abertura. El domo está construido de plástico transparente removible para ver fácilmente el disco y proporcionar mantenimiento.
Las bolsas para la respiración, suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestésicos o de oxígeno, además que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilación y proporcionar ventilación manual en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elípticas para más fácil manipulación, de látex o caucho, no resbaladizas; algunas suelen ser conductivas aunque esto último no es necesario y van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo óptimo la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la más adecuada para el promedio de los adultos es la de 3L. La bolsa reservorio es la única parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las válvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente.
Como menciona Collins en su libro: "El anestesiólogo es al mismo tiempo médico, científico y artista. Como artista se le juzga por el estado de su equipo". VAPORIZADORES
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EBULLICIÓN
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El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacológicas de los anestésicos halogenados que son importantes para su vaporización.
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Con el DIAL colocado en la posición de cerrado (off) el flujo de gas fresco pasa directamente a través de la cámara de derivación hacia la salida del vaporizador. Por el contrario, la apertura del DIAL como se menciona anteriormente, direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cámara de vaporización (20%) y hacia la cámara de derivación (80%). Se han diseñado y fabricado varios vaporizadores específicos para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operación de derivación variable (Fig. 1); además se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensación, flujocompensación y compensación a los cambios de presión en el circuito de respiración (barocompensación).
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De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL, las concentraciones anestésicas en las cámaras de vaporización de los vaporizadores tipo kettle, son mucho mayores que las de aplicación clínica, motivo por lo que se hace necesaria la dilución de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL, se reemplaza en los de alto rendimiento térmico por el flujo que pasa a través de los rotámetros directos o generales de la máquina de anestesia. El cálculo de las concentraciones anestésicas con los vaporizadores de alto rendimiento térmico, está basado en el uso de tablas o reglas de cálculo diseñadas específicamente para tal fin. En ella se indica el valor del flujo de oxígeno que debe pasar por la cámara de vaporización para obtener la concentración deseada, tomando en consideración el líquido anestésico a evaporar y su temperatura, así también el flujo total a introducir dentro del circuito de anestesia.
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DE DESFLURANO
1. La presión de vapor del desflurano es cercana a una atmósfera. La presión de vapor del enflurano, isoflurano, halotano y desflurano a 20°C es de 175, 238, 241 y 669 mm Hg, respectivamente. A 20°C, el desflurano resulta ser tres o cuatro veces más volátil que los otros tres anestésicos. Cualquier volumen de flujo a través de un vaporizador tradicional de derivación variable contendrá muchos volúmenes de desflurano. Por ejemplo, a una atmósfera de presión y a 20 °C, 100 ml de flujo que pasan a través de la cámara del vaporizador, entregan 862 ml de desflurano contra 30, 46 y 47 ml de enflurano, isoflurano y halotano, respectivamente. Estos datos se muestran en el cuadro 5.
Esta expansión de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cámara del vaporizador. Por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5 °C) a una atmósfera de presión, el desflurano hervirá suministrando vapor sólo limitado por el calor proporcionado.
Teóricamente, el llenado erróneo de los vaporizadores contemporáneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Para prevenir este riesgo potencial, Ohmeda ha introducido un sistema único de llenado del vaporizador, en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador herméticamente para su llenado, de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivación variable clásicos tipo Tec.
2. Los vaporizadores contemporáneos de derivación variable carecen de una fuente de calor externa. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporización aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano, su potencia anestésica, comparada con estos agentes es de 5 a 3.5 veces más baja (CAM de 6.0%). Así, la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver más adelante). Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar enfriamiento excesivo del vaporizador. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensación de la temperatura utilizando dispositivos mecánicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clínico de temperaturas, debido a la pendiente de la curva de presión de vapor del desflurano. Para lograr una vaporización controlada del desflurano, Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnología con la introducción del vaporizador Tec 6, el cual se calienta eléctricamente y se controla mediante un termostato a 39 °C, una temperatura muy por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5°C).
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A diferentes velocidades de flujo de gas fresco, la presión intepretada por el transductor diferencial de presión varía. Sin embargo, a una selección específica del DIAL (marca), la capacidad de entrega del vaporizador es constante, porque la relación entre las resistencias R1 y R2 son constantes. En resumen, la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 °C, depende de la concentración de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. Así, el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporción correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL.
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Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO
Los nuevos agentes anestésicos, desflurano y sevoflurano, son menos potentes que sus análogos clorinados, isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestésico, porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. Así, el desflurano, con una CAM de 6.0%, tendrá un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1.15%. Sin embargo, la potencia no es el único factor; también la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestésico. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces más baja que la del isoflurano y como consecuencia la captación y eliminación de estos nuevos agentes es comparativamente más rápida que con el isoflurano, dando por resultado tiempos de inducción y recuperación de la anestesia significativamente más cortos, con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestésico durante la inducción y recuperación.
La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia. El cuadro 6, muestra el consumo del desflurano, isoflurano y sevoflurano en una hora, empleando diferentes velocidades de flujo. Se observa claramente un consumo más bajo de los tres anestésicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L.
Una de las formas más simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Diversos estudios han demostrado una reducción de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto.
Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestésicos, se pueden reducir de manera fácil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. A continuación damos un ejemplo de esta técnica: inicie la inducción de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos, posteriormente ajuste a 2.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Baje después a 1L/minuto de gas frasco. Ajústese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentración al final de la espiración deseada durante los primeros diez minutos y manténgase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1.5 y 2 veces la concentración final espiratoria durante el resto del caso. Utilice la concentración final espiratoria del anestésico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvéolos. Manténgase esta concentración a 0.7-1.0 CAM si se emplea óxido nitroso y a 1.3 CAM si se usa sólo oxígeno, o una mezcla de oxígeno/aire. Al terminar la cirugía cierre el vaporizador y regrésese al índice de flujo entre 2.5 y 5 L/minuto, cuando ya esté listo para despertar al paciente.
Los ahorros con la técnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para óxido nitroso y oxígeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestésicos halogenados.
Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente. En este caso, se depositará agente anestésico desde el primer vaporizador al último, produciéndose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Las modernas máquinas de anestesia están equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de más de un vaporizador; de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie. VENTILACIÓN MECÁNICA
Y HUMIDIFICACIÓN EN ANESTESIA
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La Cascada (tipo Bennett) es el tipo de humidificador térmico más comunmente empleado desde 1960. Es un humidificador de burbuja modificado en el cual el gas baja a través de una torre hacia una cámara a través de una rejilla desplazando el agua de la cámara. Esto incrementa el nivel del reservorio de la cascada, permitiendo que cierta cantidad de agua pase por la rejilla hacia un puerto, ésta forma una capa sobre la rejilla y forma una espuma al paso del gas de la cámara a la rejilla; este diseño fue empleado para reducir la resistencia del flujo del gas a través de la unidad.
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De cualquier manera éstos presentan algunas desventajas como son costo, condensación en los tubos del ventilador y la potencial contaminación bacteriana.
Normalmente estas unidades pueden ser calentadas por arriba de la temperatura corporal, ya que el gas se enfriará a su paso a través de los tubos. La pérdida de calor producirá condensación, por lo que los tubos deberán situarse de forma que ésta sea drenada de regreso al humidificador.
La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscópico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. Este es ideal para periodos de tiempo cortos, ya que se ha reportado en la literatura que el empleo de HCH produce secreciones espesas alrededor del quinto día, por lo que se recomienda que su uso se limite a este tiempo.
Otra de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumonía nosocomial y la contaminación de los circuitos de los ventiladores. Esto debido a que se ha postulado que para que exista colonización bacteriana necesita haber condensación en el circuito, lo que no ocurre con este tipo de humidificadores.
La elección adecuada de una nariz artificial es muy importante. En una serie de estudios se han comparado una gran variedad de HCH disponibles empleando diferentes metodologías, y de acuerdo a los protocolos propuestos por la Organización Internacional de Estándares. Se encontró que las narices higroscópicas fueron significativamente mejores que las hidrofóbicas en todos los niveles de ventilación minuto con respecto a la humidificación. MONITOREO EN ANESTESIA
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LA ARTERIA PULMONAR
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A pesar que se cuenta con técnicas no invasivas en la cabecera del paciente como la ecocardiografía, el catéter en la arteria pulmonar es requerido para el diagnóstico y consideraciones terapéuticas. En muchas situaciones clínicas el catéter pulmonar ofrece información diagnóstica y la capacidad de obtener perfiles hemodinámicos y monitoreo de la efectividad de diferentes terapéuticas (Cuadro 7).
El infarto de miocardio
Es un ejemplo de un proceso clínico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatómicos y fisiológicos que requiere de monitorización hemodinámica.
La falla de bomba y las arritmias son las causas más comunes de muerte por el infarto de miocardio; pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a través de la ecocardiografía y son potencialmente corregidas con cirugía.
Si la función miocárdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitación mitral por ruptura de los músculos papilares; la pronta reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula mitral puede lograr una mejoría dramática en el curso de la falla cardiaca.
El rápido deterioro de la función ventricular debido a regurgitación mitral con instalación de choque cardiogénico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las próximas dos semanas.
Un defecto en el septum ventricular es otra complicación del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catéter arterial. La ruptura del septum interventricular resulta en incremento en la saturación de oxígeno venoso de la vena cava al ventrículo derecho; el catéter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha; esta complicación es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiogénico.
Tamponade y derrame pericárdico
Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación.
La cantidad de líquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequeña como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restricción del llenado diastólico; esto ocurre cuando la acumulación es rápida.
Otras veces la acumulación es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminución de la compliance del saco pericárdico. El tamponade debe sospecharse después de una herida penetrante por arma punzocortante en tórax y epigastrio y en pacientes sintomáticos quienes hallan sufrido recientemente cirugía cardiaca, cateterización o colocación de una línea central o marcapaso.
El diagnóstico oportuno y rápido del derrame significante es crucial por el desarrollo rápido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a través de la pericardiocentesis.
El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnóstico mostrando imágenes de bajo voltaje y elevación del segmento ST en forma difusa. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica más efectiva disponible en la actualidad.
El perfil hemodinámico característico obtenido a través de la cateterización pulmonar consiste en: presión de la aurícula derecha elevada, la presión diastólica de la arteria pulmonar es igual a la presión diastólica de la aurícula y ventrículo derechos. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensación hemodinámica, volumen latido bajo y caída del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnóstico de tamponade pericárdico; el catéter de la arteria pulmonar puede también ayudar en la eficacia del drenaje pericárdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente.
Síndromes de bajo gasto
Una de las indicaciones más importantes para la monitorización hemodinámica es el síndrome de bajo gasto cardiaco; algunos pacientes con cardiomiopatía llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfunción ventricular que clínicamente se presenta como síndrome de bajo gasto cardiaco encontrándose con disminución del índice cardiaco, congestión pulmonar, taquicardia compensatoria, hipotensión e hipoperfusión tisular.
Los datos hemodinámicos más consistentes en este síndrome son: aumento en la presión capilar en cuña secundaria a falla ventricular; esto resulta frecuentemente en congestión pulmonar, gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular periférica, transporte de oxígeno disminuido, disminución de la saturación venosa mezclada de oxígeno; algunos de esos episodios isquémicos pueden ser de corta duración y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrópico y resolución de la congestión pulmonar; sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorización por tiempos más largos y terapéutica con inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y una cuidadosa administración de líquidos e incluso balón de contrapulsación intraaórtica.
La medición hemodinámica seriada no sólo sirve para hacer diagnóstico de bajo gasto sino también para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguíneo a órganos vitales.
Edema y congestión pulmonar
Una de las indicaciones diagnósticas más comunes para la inserción del catéter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa, por ejemplo: edema pulmonar cardiogénico y edema pulmonar no cardiogénico; la congestión pulmonar resulta de la sobrecarga de líquidos o falla ventricular izquierda; ocurre cuando la presión en cuña excede los 25 mm Hg.
El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa, descompensación cardiaca, hipotensión e hipoperfusión periférica. La cardiomiopatía dilatada descompensada, el infarto agudo del miocardio, la isquemia cardiaca y la lesión aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas típicamente asociadas con presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. La diferenciación entre la sobrecarga de líquidos y compliance disminuida son causa de una cuña elevada y muy difícil de diferenciar. Clásicamente una cuña elevada en el edema pulmonar cardiogénico es interpretada por un incremento en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de líquido y al mismo tiempo la complicance del ventrículo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocárdica conduciendo a una sobreestimación significativa de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo por la cuña.
El edema pulmonar no cardiogénico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxígeno y compliance pulmonar reducida, porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA.
La monitorización hemodinámica confirma el diagnóstico; la presión de llenado del ventrículo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestión pulmonar; el catéter pulmonar ayuda no sólo a valorar la naturaleza del edema pulmonar, sirve también de guía para el uso correcto de diuréticos, inotrópicos y terapéutica para reducir la postcarga.
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El monitoreo hemodinámico ha de basarse fisiológicamente y orientarse hacia una meta definida.
