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Mascarillas - INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA (evolucion odontologica)

lunes, 27 de diciembre de 2010 , Posted by evodontologica at 11:00









INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO
DE LA VÍA AÉREA



La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz.



El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal.



El tamaño de la hoja del laringoscopio va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (N94), es decir, son cuatro tamaños.
La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz. No obstante de que previamente al Dr. Chevalier Jackson ya se había intentado el abordamiento de la vía aérea por otros médicos, este autor sentó las bases científicas de la laringoscopía directa y la intubación endotraqueal; para 1913, Jackson describió el uso de un laringoscopio para facilitar la colocación de un tubo endotraqueal para administrar anestésicos inhalatorios y oxígeno.
El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es esencial para el anestesiólogo; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o en muerte directa.
El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo especial.
El equipo mínimo sistémico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas bucofaríngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestésicos locales y pinzas de Maguill.
El equipo especial requiere de un equipo o técnica para intubaciones especiales o difíciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos.
El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal. Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre si. La hoja está compuesta por cinco partes: 1) espátula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo, 2) la guía o escalón, se proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección al techo, 3) la pestaña, se proyecta en sentido lateral a partir de la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el área de corte transversal está abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla apartándose de la hoja, lo que se conoce como pestaña invertida, 4) el pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más allá de la epiglotis para elevarla directamente, 5) foco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administración de oxígeno y para aspiración.

El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior.



Un laringoscopio especial que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía.
Visualización directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y que permite la laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes anatómicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su extremo tiene la pieza ocular a través de la cual se observan las diferentes estructuras anatómicas. Se puede adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por medio de un adaptador se le pueden colocar cámaras fotográficas o video. Se obtiene una excelente visualización de la laringe. Existe una modificación del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubación (Augustine).
El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1).
Las técnicas guiadas por fibroscopio por visión directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de intubación esofágica.

Sondas endotraqueales.
Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea.



La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis.
SONDAS ENDOTRAQUEALES
Las sondas para intubación nasal son dos centímetros más largas que las orales, el D.I. es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño; para su selección es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el bisel sobre la porción plana del tabique nasal.
Debe disponerse de cánulas de tamaños adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La única prueba verdadera para la selección adecuada del tamaño y del diámetro, es la presencia de una fuga a una presión de insuflación máxima entre 20 y 30 centímetros de agua; la fuga puede fácilmente evaluarse mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presión apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta técnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la tráquea y la cánula endotraqueal.
Las sondas armadas o atraumáticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan cuando sufren de flexión extrema o presión externa excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y está diseñada para cirugía de cabeza, cara, cuello en posiciones anormales.
Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metálica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito; son totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo, con uno o doble globo. Los tamaños son desde 3.0 a 4.5 mm.
Las cánulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirúrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; está diseñada para cirugía de cara, cabeza y cuello.
Otra cánula endotraqueal especial provista de una conexión para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiración para determinar el CO2 o el agente anestésico.
Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas; permiten establecer una ventilación con presión positiva, evitan la aspiración de material extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la tráquea. El manguito debe distenderse simétricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o más de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire.
Las sondas de Cole para pacientes pediátricos menores deben abandonarse; su configuración puede dañar la laringe y el cartílago cricoides; cualquier supuesta ventaja en sus características de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo.

Mascarillas.
Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos.



Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas.



Cánulas bucofaríngeas.
Conocidas también como "cánulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia.
CÁNULAS BUCOFARÍNGEAS
Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. Cuanto más pequeño es el paciente, más importante es la eliminación del espacio muerto; existen también de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los niños, se diseñaron para reducir al mínimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de los adultos. Los modelos de plástico transparentes desechables son preferibles al caucho negro conductor clásico, ya que permite observar la coloración del paciente al aplicarla además del condensado de la humedad exhalada con la respiración; además, también se puede ver el vómito, sangrado o regurgitación a través de la mascarilla.
Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, fórceps para intubación, catéter de aspiración, lubricantes, etc.

LA MÁQUINA DE ANESTESIA



Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesiólogo es una de sus labores básicas, para lo que requiere no sólo saber su funcionamiento, sino que las características básicas de que sus componentes estén de acuerdo con los estándares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79.8, siendo la principal área laboral del anestesiólogo y que a la vez le permite elegir y combinar gases medidos, vaporizar cantidades exactas de gases anestésicos y por lo tanto administrar concentraciones controladas de mezcla de anestésicos a través de las vías respiratorias. A pesar de la diversidad de aparatos de anestesia que se fabrican en el mundo, sus aspectos funcionales son prácticamente similares; puede servir de mesa para equipo, accesorios y medicamentos, cuenta con cajones para guardar lo que sea necesario, así como manuales de conservación y funcionamiento.
Siendo el área de trabajo más frecuentada por el anestesiólogo deben observarse algunas características como son materiales de construcción, resistencia de los mismos, colocación de monitores, flujómetros, características de los mismos, oxímetros, espirómetros, manómetros, y la iluminación que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y alarmas sean fácilmente localizados sin grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesiólogo.
Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrio llenos parcialmente de éter dietílico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores, aumentando su superficie de evaporación por medio de esponjas, gasas, conductos de cobre o recipientes de superficie ancha. El cloroformo se aplicaba en volúmenes conocidos en bolsas de aire, bombeando aire a través del líquido sin tomar en consideración la ventilación del paciente. El óxido nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasómetros o de bolsas de seda aceitada.
En 1903 Harcourt usó válvulas unidireccionales para la aplicación del cloroformo y aplicándole calor podía aumentar la vaporización del líquido. El N2O se dispuso en forma comprimida desde 1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicación clínica a pesar de las ventajas de los gases comprimidos, no se usó por falta de válvulas de reducción. Entre 1910 y 1930 las invenciones, investigaciones y estudios científicos de varios anestesiólogos revolucionaron el diseño de las máquinas de anestesia. A partir de 1930 el diseño y la función básica de los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la actualidad, siendo su características principales, seguridad para los pacientes, construidos con materiales cada vez de mejor calidad, desarrollo de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los que actualmente se utilizan, siendo aparatos de flujo continuo, algunos de los cuales utilizan algún tipo de microprocesador, tratando de establecer estándares internacionales en el diseño del equipo con el fin aumentar la compatibilidad y seguridad en su manejo.

Los aparatos de anestesia son equipos de precisión con detalles de mecánica, ingeniería y electrónica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predecible para la seguridad del paciente.



Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrios llenos parcialmente de éter dietílico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores.



Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y N2O.
Los aparatos de anestesia son equipos de precisión con detalles de mecánica, ingeniería y electrónica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predicible para la seguridad del paciente. Los equipos de anestesia constan de cuatro características importantes: una fuente de O2 y una forma de eliminación de CO2, una fuente de líquidos o gases anestésicos, y un sistema de inhalación para lo que requieren cilindros y sus yugos, válvulas de ajuste, flujómetros, medidores de presión y sistema de inhalación para administrar la mezcla anestésica a las vías respiratorias del paciente.
Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al quirófano por medio de tuberías; éstas pueden fallar o los aparatos deben usarse en áreas que no disponen de tubería. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva tamaño E (10.625 x 74.375 con 660 L para el oxígeno y 1680 L para el N2O); en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de tamaño G (21.25 x 137.5 cm con 5600 L/O2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante válvulas reductoras se ajustan de 35 a 50 Psi lo que permite así su uso. Pasan por tuberías de autocontrol de seguridad, para suprimir los gases anestésicos si se reduce la presión de O2, con alarmas audibles; después pasan por válvulas en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al paciente. Todos los equipos cuentan con válvulas de flujo rápido manual de O2 para llenar con rapidez el circuito.
Los cilindros se fabrican según las normas del Department of Transportation (DOT); son de tamaño que van de la letra A que es el más pequeño a la letra G, construidos completamente de acero con paredes de grosor mínimo de 3/8 de pulgada, aunque algunos cilindros se fabrican con aleación de molibdeno y pesan menos que los de acero; deben contar con una elasticidad no superior al 10%, sometiéndose a prueba por presión hidrostática cuando menos una vez cada cinco años; tienen una válvula para sellar su contenido, la cual proporciona una entrada para llenar el cilindro y para poder controlar la salida de su contenido. Para los gases médicos se suele indicar el contenido de los cilindros llenos en términos de galones a 21.1 °C y a una presión atmosférica; los gases licuados en cilindros se expresan en término de peso.

El almacenamiento de los tanques debe ser en un sitio específico, seco, frío, ventilado y a prueba de fuego.



Yugo. Se emplea para fijar los cilindros de gas a la máquina de anestesia o al regulador.
Yugo. Se emplea para fijar los cilindros de gas a la máquina de anestesia o al regulador; tiene forma circular o rectangular de metal con cremallera ajustable; en su parte interna cuenta con un cople que se fija a la parte correspondiente del cilindro, con un sistema de seguridad a base de espigas y orificios llamadas "hembras" y "machos" respectivamente y una colocación diferente para cada gas en la parte inferior de la espiga central para evitar errores en la colocación del gas (llamado sistema pin index). Las medidas de seguridad para el manejo de los tanques son simples, tales como no poner en contacto con aceite a los cilindros, válvulas, reguladores, calibradores, boquillas, manos, o guantes aceitados, especialmente con O2 u N2O ya que puede haber una explosión; no usar flama directa para detectar fugas, evitar chispas o flamas cerca de los tanques y abrir las válvulas lentamente; deben cerrarse todas las válvulas y medidores cuando no se usen; al usar un cilindro se le debe indentificar perfectamente por el color y la marca de los hombros del cilindro, que señala: presión de trabajo, número de serie, propietario, marca de inspectores, tamaño del cilindro, material de elaboración del cilindro, expansión elástica en cm3 a 3360 psi, fecha de nueva inspección, marca del fabricante y fecha de la prueba original. Y como medidas de seguridad no intentar mezclar gases, no rellenar los cilindros, no almacenar los gases a temperatura menor a 22.2 °C y no someterlos a más de 51.6 °C.
El manómetro es un equipo que sirve para medir la tensión de fluidos airiformes; los cilindros suelen tener dos manómetros; el más cercano al cilindro mide la presión del gas en el interior en libras por pulgadas cuadradas (psi) y el otro la presión reducida o de trabajo, o la velocidad de expulsión o flujo del gas en litros por minuto; con una presión más baja se tiene la ventaja que reduce las posibilidades de tubos, mangueras y correcciones que se puedan romper, y por otro permite ajustes más finos y más constantes en los medidores de flujos lo que no sería posible si la presión fuese más alta; básicamente un regulador trata de lograr un equilibrio entre fuerzas cambiantes, que por un lado están las fuerzas del gas del interior del cilindro y por el otro lado están las fuerzas mecánicas que ejercen los resortes o muelles. Hay dos tipos de reguladores de presión para gas, se denominan directos e indirectos y esto depende de la dirección en que se ejerce la presión no regulada o interna en la válvula de regulación; si el cierre de la válvula está en dirección opuesta a la presión interior del gas se llama de regulación; ésta ayudada por la presión no regulada del gas se le denomina regulador de tipo indirecto; aunque algunos autores mencionan los reguladores de presión neumática de presión equilibrada o del tipo de demanda recíproca, ambos reducen la presión de suministro alta hasta la presión atmosférica.

Manómetros. Sirven para medir la presión en el equipo de anestesia.



Válvulas de retención. Son dispositivos para evitar flujo retrógrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vacío.



Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a través de un orificio.
Manómetros
a) De orificio variable, el más conocido llamado tubo de Thorpe o de flotador de nivel; el diámetro del orificio varía en correspondencia con el índice del flujo de gas, siendo el índice de la corriente proporcional al área del orificio o sea al cuadrado del diámetro del orificio. Estos flujómetros están hechos de un tubo de vidrio cuyo calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que se mueve de un extremo a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en estas circunstancias, es el factor de mayor importancia para determinar la velocidad de flujo del gas, siendo el volumen del gas inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su densidad. Los cambios en la presión barométrica y la temperatura afectan en forma significativa el funcionamiento de los flujómetros.
En la actualidad se utilizan flujómetros de orificio variable con válvulas de aguja que suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de función regulada, siendo un bastón cilíndrico que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la válvula de aguja y suelen operar con flujos pequeños y suelen abrirse mucho más del grado necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala más alta calibrada y como medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del código internacional para gases comprimidos. En los medidores de flujo con tubo Thorpe el flujo de gas que pasa entre el flotador y las paredes del tubo Thorpe sostiene el mismo flujo del gas; los flujos se leen en la parte superior de las bobinas y en el centro en los flotadores esféricos.

El CO2 en presencia de agua se hidrata formando ácido carbónico, reaccionando con un hidróxido metálico dando una reacción de neutralización` formando agua, bicarbonato y calor.
El CO2 en presencia de agua se hidrata formando ácido carbónico, reaccionando con un hidróxido metálico dando una reacción de neutralización formando agua, bicarbonato y calor. Waters fue el primer anestesiólogo que desarrolló y aplicó la cal sodada en el hombre tal como se usa en la actualidad y está formada por hidróxido de calcio en un 80%, hidróxido de sodio y potasio en 5%, agua 15% y sustancias inertes sílice y Kicselguhr como endurecedor. El hidróxido de Na y K actúan como catalizadores para iniciar la reacción de CO2 con la cal sodada y en presencia de humedad ésta es instantánea formando carbonato y bicarbonato de Na y K, reaccionado con el hidróxido de calcio para formar carbonato y bicarbonato de calcio + agua; la cal sodada absorbe el 19% de su peso de CO2.

Vaporizadores.
Su función en la anestesia es proporcionar vaporización de líquidos volátiles dentro de una concentración regulable.
Vaporizadores
Para lo cual se requieren ciertas características como son:
    a) Complejidad. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un dispositivo complicado, por lo que los sencillos suelen ser seguros y más prácticos.
    b) Resistencia al flujo. Suelen tener resistencia baja al flujo de gas para una mayor interfase aire-líquido, por lo que el gas transportador se requiere descomponer en partículas más pequeñas y éstas pasar a través del líquido o de una mecha.
    c) Estabilidad a la temperatura. Para una vaporización uniforme se requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia y conductancia al calor por lo que una concentración de vapor elegida no debe alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del líquido.
    d) Estabilidad del flujo. Con flujos bajos suele ocurrir un equilibrio del gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una concentración más alta del anestésico; con flujos más altos puede haber un equilibrio más lento y se vaporizará menor cantidad de anestésico; la construcción de los vaporizadores modernos permite una concentración constante a diferentes flujos.
    e) Precisión. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de administración de gases controlables y predecibles.
Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificación de vaporizadores:
1. Unidades que permiten la obtención de grandes superficies para evaporación.
Por encima o a través del agente líquido con gran superficie de exposición se hace pasar una porción variable de la corriente de gas anestésico.
    a) Superficie de gasa.
    b) Mechas de algodón.
    c) Artefactos de burbujeo.
    d) Artefactos de "goteo"; goteo de éter líquido en superficies metálicas.
2. Métodos para disminuir la presión de vapor.
Se utiliza el principio de "arrastre" de corrientes de aire o gas. Se usa en unidades de la clase 1.
    a) Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiración.
    b) Se basa en corriente independiente de aire.
3. Con fuente directa de calor.
    a) Con plancha de calentamiento eléctrico.
    b) Con riego de agua caliente.
4. Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta.
    a) Vaporizador de éter de Edison; el calor de absorción proviene de carbón activado.
    b) Calor de cristalización; calor químico. Cristales con punto de fusión baja: CaCl2 hidratado; paradiclorobenceno.
    c) Contacto con material con calor y conducción elevados.

Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22 mm de diámetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulación de temperatura de los mismos.
Circuito respiratorio
Por último, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al paciente con resistencia baja a la inspiración y espiración con un esfuerzo ventilatorio mínimo, favoreciendo la absorción de CO2, humectación y eliminación adecuada de los gases de desecho, siendo los componentes principales: tubos respiratorios, válvulas respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorción de CO2, un sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una válvula de chasquido para el exceso de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla.
Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22 mm de diámetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulación de temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no son necesarios; los de plástico desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Su distensibilidad aconsejable varía de 0 a 5 ml/metros de longitud y con volumen de 400 - 500 ml/m, por lo que en 150 ml de gas, valorando este gas como espacio muerto del sistema, la resistencia al flujo de gas es pequeña alrededor de 1 cm de H2O L/min. Existen en el mercado tubos de diámetro más pequeño para niños y lactantes.
Un circuito respiratorio tiene dos válvulas respiratorias idénticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya función es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir deben abrirse con poca presión y cerrarse con rapidez y completa. Las válvulas tipo "domo", están construidas con un borde circular en cuña, ocluidas por un disco ligero de diámetro un poco mayor, hidrofóbico para que el agua condensada no haga que se adhiera al borde en cuña y aumente la resistencia de abertura. El domo está construido de plástico transparente removible para ver fácilmente el disco y proporcionar mantenimiento.
Las bolsas para la respiración, suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestésicos o de oxígeno, además que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilación y proporcionar ventilación manual en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elípticas para más fácil manipulación, de látex o caucho, no resbaladizas; algunas suelen ser conductivas aunque esto último no es necesario y van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo óptimo la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la más adecuada para el promedio de los adultos es la de 3L. La bolsa reservorio es la única parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las válvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente.
Como menciona Collins en su libro: "El anestesiólogo es al mismo tiempo médico, científico y artista. Como artista se le juzga por el estado de su equipo".

VAPORIZADORES



La vaporización es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado líquido al de vapor (estado gaseoso).
VAPORIZACIÓN, EVAPORACIÓN Y
EBULLICIÓN
En todo sistema formado por una masa líquida y una gaseosa, contenidas en un recipiente cerrado y a temperatura constante, con el transcurrir del tiempo se alcanza un equilibrio dinámico entre la evaporación y la condensación del líquido. En dicho equilibrio, el número de moléculas que abandona la fase líquida evaporándose es igual al de aquellas que simultáneamente se incorporan a la misma condensándose. Ante cualquier aumento de la temperatura la evaporación prevalecerá sobre la condensación hasta establecerse un nuevo equilibrio dinámico. Los descensos en la temperatura, por su parte producirán los efectos opuestos. Las variaciones de presión a que puede someterse un sistema líquido-gas modifican sustancialmente el comportamiento de los procesos de evaporación y ebullición.

A medida que la temperatura de los líquidos aumenta, la presión de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor.



Una forma precisa de administrar un líquido anestésico volátil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volúmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor.



Los anestésicos volátiles son fármacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a través de un vaporizador específico para cada agente.



Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento térmico.
A medida que la temperatura de los líquidos aumenta, la presión de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor. Alcanzada una temperatura determinada, toda la presión en esa zona, será ejercida por el vapor y respondiendo a un mínimo incremento térmico, bruscamente dará comienzo la ebullición. El punto de ebullición normal de un líquido es la temperatura para la cual la presión de su vapor equivale a una atmósfera, lo que no excluye que pueda ebullir a otras temperaturas si la presión ambiental es otra que la atmosférica.
El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacológicas de los anestésicos halogenados que son importantes para su vaporización.
El vaporizador se puede colocar en la vía de paso de los gases respiratorios. Ubicado en esa posición, el aparato lleva el nombre genérico de vaporizador dentro del circuito; esta modalidad nos permite, a través del DIAL del vaporizador, conocer la concentración anestésica entregada por el mismo. Esto es debido a que la recirculación de los gases exhalados a través del vaporizador retroalimenta las concentraciones provocando incrementos insospechados de las mismas. En las máquinas de anestesia contemporáneas los vaporizadores están colocados fuera del circuito (vaporizador fuera del circuito), debido, principalmente, a que los modernos anestésicos volátiles presentan márgenes de seguridad relativamente estrechos entre las concentraciones útiles y las que producen efectos indeseables, lo que obliga a conocer sus concentraciones en forma precisa. De esta manera, los vaporizadores se localizan justo corriente abajo de los flujómetros.
Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento térmico. Los vaporizadores con DIAL obedecen al esquema general mostrado en la figura 1, en donde se muestra el principio de operación de un vaporizador de derivación variable. El flujo de gas fresco ingresa por la boca de entrada del vaporizador y se divide en dos porciones. La primera, que representa menos del 20% del flujo de gas fresco, pasa a través de la cámara de vaporización, donde es enriquecida o saturada con el vapor del líquido del agente anestésico. La segunda porción que representa el 80% o más del flujo de gas fresco, pasa directamente a través de la cámara de derivación. Finalmente, ambos flujos parciales del gas se reúnen en la salida del vaporizador para ser entregados al circuito de respiración. La proporción de los dos flujos parciales del gas fresco depende de la relación de las resistencias en las dos vías; ésto es, la resistencia en la cámara de derivación comparada con la resistencia en la cámara de vaporización. El control del DIAL que selecciona la concentración del anestésico puede estar localizada en la cámara de derivación o en la salida de la cámara de vaporización, como se muestra en la figura 1. Un cambio en la concentración seleccionada en el DIAL produce un cambio en la resistencia lo que altera la proporción del flujo del vapor anestésico.
Con el DIAL colocado en la posición de cerrado (off) el flujo de gas fresco pasa directamente a través de la cámara de derivación hacia la salida del vaporizador. Por el contrario, la apertura del DIAL como se menciona anteriormente, direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cámara de vaporización (20%) y hacia la cámara de derivación (80%). Se han diseñado y fabricado varios vaporizadores específicos para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operación de derivación variable (Fig. 1); además se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensación, flujocompensación y compensación a los cambios de presión en el circuito de respiración (barocompensación).
Estas correcciones permiten el buen funcionamiento del vaporizador compensando los cambios de temperatura interna; de igual manera, compensa los flujos elevados de gases frescos que son requeridos en los sistemas abiertos, así como las altas concentraciones anestésicas que se emplean durante el periodo de inducción de la anestesia. La barocompensación permite evitar que las presiones fluctuantes durante la ventilación mecánica sean retransmitidas desde el circuito de respiración hasta el vaporizador. En la figura 2, se muestran tres vaporizadores diseñados para el uso de sevoflurano en Estados Unidos de Norteamérica y Canadá modelos: Penlon, Ohmeda Tec 5 y Drager 19.1. En la figura 3 se muestra el vaporizador Blease Datum para sevoflurano que se utiliza en México, Centroamérica y algunos países de América del Sur.

El grupo de vaporizadores tipo kettle para líquidos anestésicos es el denominado de alto rendimiento térmico, nomenclatura que define sus cualidades.
El grupo de vaporizadores tipo kettle para líquidos anestésicos es el denominado de alto rendimiento térmico, nomenclatura que define sus cualidades. Con estos vaporizadores las concentraciones anestésicas no se controlan mediante un DIAL; en su lugar se encuentra un flujómetro de gran precisión para caudales bajos y que es el paso obligado de los gases que ingresan en la cámara de vaporización. En el interior de la cámara de vaporización la presión de vapor corresponde permanentemente a la de saturación para la temperatura del líquido, la que se conoce a través del termómetro del vaporizador cuyo bulbo se encuentra sumergido en el líquido anestésico.
De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL, las concentraciones anestésicas en las cámaras de vaporización de los vaporizadores tipo kettle, son mucho mayores que las de aplicación clínica, motivo por lo que se hace necesaria la dilución de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL, se reemplaza en los de alto rendimiento térmico por el flujo que pasa a través de los rotámetros directos o generales de la máquina de anestesia. El cálculo de las concentraciones anestésicas con los vaporizadores de alto rendimiento térmico, está basado en el uso de tablas o reglas de cálculo diseñadas específicamente para tal fin. En ella se indica el valor del flujo de oxígeno que debe pasar por la cámara de vaporización para obtener la concentración deseada, tomando en consideración el líquido anestésico a evaporar y su temperatura, así también el flujo total a introducir dentro del circuito de anestesia.

El desflurano es un nuevo agente anestésico volátil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0.42 a 37°C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presión de vapor de 669 mmHg a 20°C y un bajo punto de ebullición de 23.5°C.
EL NUEVO VAPORIZADOR
DE DESFLURANO
Esta expansión de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cámara del vaporizador. Por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5 °C) a una atmósfera de presión, el desflurano hervirá suministrando vapor sólo limitado por el calor proporcionado.
Teóricamente, el llenado erróneo de los vaporizadores contemporáneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Para prevenir este riesgo potencial, Ohmeda ha introducido un sistema único de llenado del vaporizador, en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador herméticamente para su llenado, de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivación variable clásicos tipo Tec.
2. Los vaporizadores contemporáneos de derivación variable carecen de una fuente de calor externa. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporización aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano, su potencia anestésica, comparada con estos agentes es de 5 a 3.5 veces más baja (CAM de 6.0%). Así, la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver más adelante). Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar enfriamiento excesivo del vaporizador. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensación de la temperatura utilizando dispositivos mecánicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clínico de temperaturas, debido a la pendiente de la curva de presión de vapor del desflurano. Para lograr una vaporización controlada del desflurano, Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnología con la introducción del vaporizador Tec 6, el cual se calienta eléctricamente y se controla mediante un termostato a 39 °C, una temperatura muy por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5°C).
La apariencia fisica y la operación del vaporizador Tec 6 son similares a los vaporizadores contemporáneos de derivación variable, pero el diseño interno y los principios de vaporización son radicalmente diferentes. La figura 4, muestra un esquema con los aspectos más importantes del vaporizador Tec 6 de desflurano. Un colector calentado a 39 °C sirve como resevorio de vapor del desflurano. A 39 °C, la presión de vapor dentro del reservorio colector es de aproximadamente 1400 mm Hg, o de 1.8 atmósferas. El flujo de gas fresco que entra al vaporizador se encuentra con una resistencia fija del flujo, R1. Esta resistencia genera una contrapresión, la que es transmitida a un transductor diferencial de presión (ver esquema de la figura 4). El control electrónico regula la apertura y el cierre de la válvula que regula la presión para garantizar que la presión de entrada del gas fresco proporcionada por R1, iguale la prsión del desflurano proporcionada por la válvula de control de concentración, o R2 (otra resistencia).
A diferentes velocidades de flujo de gas fresco, la presión intepretada por el transductor diferencial de presión varía. Sin embargo, a una selección específica del DIAL (marca), la capacidad de entrega del vaporizador es constante, porque la relación entre las resistencias R1 y R2 son constantes. En resumen, la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 °C, depende de la concentración de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. Así, el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporción correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL.

El consumo de un líquido anestésico volátil está determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestésico (CAM), solubilidad del anestésico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.



Los vaporizadores modernos requieren de un mínimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento.



Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente.
CONSUMO DE ANESTÉSICOS
Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO
Los nuevos agentes anestésicos, desflurano y sevoflurano, son menos potentes que sus análogos clorinados, isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestésico, porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. Así, el desflurano, con una CAM de 6.0%, tendrá un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1.15%. Sin embargo, la potencia no es el único factor; también la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestésico. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces más baja que la del isoflurano y como consecuencia la captación y eliminación de estos nuevos agentes es comparativamente más rápida que con el isoflurano, dando por resultado tiempos de inducción y recuperación de la anestesia significativamente más cortos, con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestésico durante la inducción y recuperación.
La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia. El cuadro 6, muestra el consumo del desflurano, isoflurano y sevoflurano en una hora, empleando diferentes velocidades de flujo. Se observa claramente un consumo más bajo de los tres anestésicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L.
Una de las formas más simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Diversos estudios han demostrado una reducción de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto.
Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestésicos, se pueden reducir de manera fácil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. A continuación damos un ejemplo de esta técnica: inicie la inducción de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos, posteriormente ajuste a 2.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Baje después a 1L/minuto de gas frasco. Ajústese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentración al final de la espiración deseada durante los primeros diez minutos y manténgase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1.5 y 2 veces la concentración final espiratoria durante el resto del caso. Utilice la concentración final espiratoria del anestésico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvéolos. Manténgase esta concentración a 0.7-1.0 CAM si se emplea óxido nitroso y a 1.3 CAM si se usa sólo oxígeno, o una mezcla de oxígeno/aire. Al terminar la cirugía cierre el vaporizador y regrésese al índice de flujo entre 2.5 y 5 L/minuto, cuando ya esté listo para despertar al paciente.
Los ahorros con la técnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para óxido nitroso y oxígeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestésicos halogenados.
Los vaporizadores modernos requieren de un mínimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento. El vaporizador debe ser limpiado y calibrado por lo menos una vez al año, para mantener la precisión de los ajustes. La falta de mantenimiento puede causar la obstrucción interna de sus partes (mechas), o el desgaste de piezas importantes para su adecuada función. Preferentemente el vaporizador debe estar colocado en forma fija a la máquina de anestesia y en posición horizontal, fuera del circuito de respiración. El vaporizador no debe estar sobre la mesa de la máquina de anestesia, ya que se puede lateralizar o caerse, con lo cual existe el riesgo de administrar una concentración muy elevada o incluso líquido anestésico al paciente. Puede introducirse un agente anestésico erróneo en el vaporizador específico para un agente y originar la emisión de una concentración desconocida y posiblemente peligrosa para el paciente. La posibilidad de causar este error se minimiza mediante la incorporación de un sistema de dispositivo específico para cada agente, que permite el llenado adecuado del vaporizador.
Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente. En este caso, se depositará agente anestésico desde el primer vaporizador al último, produciéndose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Las modernas máquinas de anestesia están equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de más de un vaporizador; de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie.

VENTILACIÓN MECÁNICA
Y HUMIDIFICACIÓN EN ANESTESIA



Los anestesiólogos estuvieron entre los primeros grupos de médicos que proporcinaron ventilación mecánica a los pacientes.



Los agentes narcóticos también disminuyen la ventilación con un efecto proporcional a su potencia analgésica.



Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio.



La depresión ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestésicos ejercen sobre el patrón de contracción de los músculos inspiratorios.
Los anestesiólogos estuvieron entre los primeros grupos de médicos que proporcionaron ventilación mecánica a los pacientes. La ventilación mecánica se emplea continuamente durante la anestesia y cirugía. Es esencial cuando, durante la anestesia, se requiere altas dosis de narcóticos, en la anestesia inhalada profunda y durante los bloqueos neuromusculares. También está indicado su empleo durante procedimientos quirúrgicos que impiden la respiración espontánea como la cirugía cardiaca, torácica y laparoscópica. También puede ser necesaria cuando la función respiratoria se ve comprometida por la posición del paciente durante el procedimiento quirúrgico (como el decúbito prono y la posición de Trendelemburg). Los pacientes con función cardiaca y pulmonar disminuidas, asi como aquellos con hipertensión intracraneana pueden requerir de ventilación mecánica transoperatoria. Con frecuencia se emplea la ventilación mecánica para permitir al anestesiólogo realizar las tareas esenciales durante la anestesia y cirugía.
Los agentes narcóticos también disminuyen la ventilación con un efecto proporcional a su potencia analgésica. Asimismo la combinación de sedantes, narcóticos y anestésicos inhalados e intravenosos, interactúan para producir mayor hipoventilación que cuando se administran por separado. Es debido a estas interacciones que la ventilación espontánea se torna poco satisfactoria, requiriéndose ventilación mecánica controlada. Cuando se administran a nivel anestésico profundo, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Además el impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestésicas (MAC 0.1) y esto se mantiene hasta el periodo postoperatorio inmediato. Esta supresión del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilación en respuesta a la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores periféricos en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresión respiratoria central.
La depresión ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestésicos ejercen sobre el patrón de contracción de los músculos inspiratorios. Durante la anestesia general, asi como durante la respiración espontánea, la asistencia de los músculos abdominales durante la respiración está conservada mientras que la de los músculos intercostales se encuentra prácticamente abolida. Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la función de los músculos intercostales, conservándose la contracción del diafragma. La mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO2 se encuentra mediada por los músculos intercostales en vez del diafragma. En consecuencia, gran parte de la disminución en la respuesta ventilatoria a la PaCO2 durante la anestesia, se debe a la inactivación de los músculos intercostales. La pérdida relativa del componente intercostal (torácico) durante la anestesia general con respiración espontánea puede resultar importante para pacientes con algún impedimento para la respiración con músculos abdominales (ej. por distensión abdominal o sobrepeso) o por contracción abdominal. Este mecanismo podría explicar porqué los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan más hipoventilación durante la anestesia.

En pacientes anestesiados con ventilación mecánica tanto en posición supina como en decúbito lateral, la distribución del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto.



La relación presión-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general.
La relación presión-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general; la complianza de todo el sistema disminuye. Esto parece ser debido a una reducción en la complianza pulmonar, pero es más probable que se deba a una disminución en la CFR y a la formación de atelectasias.
En pacientes anestesiados con ventilación mecánica tanto en posición supina como en decúbito lateral, la distribución del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto a pesar de que la distribución en cuanto a la perfusión regional, no sufre cambios significativos. Durante la respiración espontánea, el gas inspirado se distribuye predominantemente en los alvéolos dependientes. La contracción activa del diafragma produce mayor desplazamiento en las porciones dependientes del pulmón y proporciona una mejor ventilación en estas regiones. Durante la ventilación mecánica, el gas inspirado se distribuye perfectamente al pulmón no dependiente. Al emplear ventilación mecánica con presión positiva, se aplica una presión a nivel de la vía aérea igual a todo lo largo del pulmón a la que se opone el gradiente de presión hidrostática del abdomen (en posición supina). En el decúbito lateral, la ventilación del pulmón dependiente se opone al peso efectivo del contenido mediastinal, asi como al gradiente de presión hidrostática lo que provoca un desplazamiento del diafragma hacia el pulmón no dependiente. El volumen corriente y el diafragma sufren un desplazamiento más equilibrado con inspiraciones incrementadas progresivamente (15 a 18 ml/kg), por lo que grandes volúmenes corrientes (15 ml/kg) dan una mayor ventilación y reclutamiento del pulmón dependiente que la que ocurre cuando estos volúmenes son pequeños (5 ml/kg).

Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva.
Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva; sin embargo existen algunas variaciones que destacar como serían principalmente que los pacientes en el transoperatorio habitualmente no tienen un gran deterioro de la función pulmonar, se utilizan otros gases (anestésicos y óxido nitroso) además del aire y oxígeno, y el intercambio gaseoso en estos pacientes frecuentemente requiere menor volumen minuto.
Si bien los requerimientos basales de los pacientes anestesiados, en cuanto a volumen, son menores que los de los pacientes críticamente enfermos, algunos anestesiólogos prefieren utilizar volúmentes corrientes entre 12 y 15 ml/kg, con la idea de lograr niveles moderados de hipocarbia y con ésto contribuir a suprimir la ventilación espontánea. De igual forma el utilizar estos volúmenes garantiza una adecuada oxigenación y evita la formación de atelectasias, incluso sin la necesidad de suspiros, y de hecho, éstos han sido cuestionados sobre su utilidad clínica. El utilizar estos volúmenes corrientes grandes es de gran beneficio sobre todo cuando la capacidad funcional residual es menor que el volumen de cierre de las vías aéreas, como es el caso en aquellos pacientes geriátricos, obesos o con EPOC.
En cuanto al intercambio de CO2, se requiere de 80 a 100 ml/kg/min, con frecuencias respiratorias de 10 por minuto y con una relación inspiración: espiración (I:E) de 1:2 a 1:3. En cuanto a la modalidad de VM que se utiliza durante la anestesia, podemos expresar que es similar a la ventilación mandatoria intermitente (IMV) y a que los ventiladores actuales permiten al paciente efectuar respiraciones espontáneas entre un ciclo y otro; sin embargo frecuentemente los pacientes se encuentran sin automatismo respiratorio por los fármacos habitualmente utilizados por lo que en la práctica el modo que se utiliza es el de ventilación controlada. Para utilizar algún otro modo de VM durante el transoperatorio, como sería aquellos ciclados por presión (presión control y presión asistida) es necesario utilizar otro tipo de ventiladores, que permiten la administración de los agentes anestésicos inhalados (actualmente sólo disponemos del Siemens 900 C, con dicha capacidad).

Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes.



Durante la inspiración, el gas comprimido entra a la cámara de los fuelles aumentando su presión para proporcionar ventilación al paciente.



De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la función pulmonar en las primeras horas del evento quirúrgico.
En resumen, el apoyo ventilatorio mecánico en el postoperatorio se recomienda en aquellos pacientes con cirugía mayor de abdomen que en el preoperatorio se encontraban con una disminución menor al 50% de su función pulmonar predecible o en aquellos pacientes que por su estado general sean considerados de alto riesgo; sin embargo este último aspecto se encuentra aún controvertido. De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la función pulmonar en las primeras horas del evento quirúrgico.
Los ventiladores en anestesia operan gracias a una fuente de poder que puede ser de aire comprimido, electricidad o ambas cosas como es el caso de los modelos más recientes; además emplean un sistema de ciclos con lo que proporcionan ventilación controlada únicamente. Se acompañan asimismo de un sistema de fuelles. Estos se clasifican en ascendentes o descendentes según el movimiento que realizan durante la exhalación considerándose a los primeros como más seguros ya que no se vuelven a llenar una vez que se desconecta el sistema en contraste con los descendentes que siguen funcionando al desconectarse incluso sin activar los sistemas de alarma de baja presión. Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes. Por último tenemos el mecanismo de conducción: los ventiladores que se emplean actualmente en anestesia constan de un doble circuito en el que un generador de flujo de aire comprimido proporciona la fuerza necesaria para movilizar los fuelles que separan al circuito de gas comprimido del paciente y los gases anestésicos. El aire comprimido puede ser oxígeno al 100% para ventiladores con generadores de flujo no dependientes de presión o una mezcla para los que usan un sistema de Venturi.

El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio.



Durante la ventilación mecánica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la vía aérea y una adecuada función mucociliar.
El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio (FG x TI); también puede aumentar si hay una fuga en el fuelle, mientras que en contraposición, su disminución depende de la capacidad de compresión y de la distensibilidad del circuito asi como del tipo de generador de flujo. Un circuito clásico para adulto tiene un volumen de compresión de 6 a 7 litros y una capacidad de compresión de 6 a 12 ml/cm H2O. El volumen que se gana con el flujo de aire fresco se compensa con la disminución de volumen por compresión. Por lo tanto, el volumen corriente programado se aproxima al suministrado por el aparato en ventilación mecánica empleando presiones pico en el rango de 20 a 30 cm H2O con un flujo de aire concomitante de 5 litros por minuto.
El nivel óptimo de humedad recomendada en anestesia todavía es muy controversial; algunos autores recomiendan un mínimo de humedad de 60% o 12 mg/l. Los valores óptimos están entre 14 y 30 mg/l de vapor de agua. La humidificación del interior de los tubos corrugados y el reservorio aumenta significativamente la humedad en el circuito circular. Esto alcanza un contenido de agua de aproximadamente 22 mg/l. La humedad disminuye con el tiempo cuando ocurre evaporación dentro del circuito produciendo enfriamiento. El sistema circular cerrado puede alcanzar un contenido de agua hasta de 29 mg/l cuando los gases pasan a través del canister. La humedad relativa alcanza el 100% debido a la producción de agua por neutralización durante el proceso de absorción de bióxido de carbono por la cal sodada.

Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los térmicos.



En los últimos años se han producido muchos humidificadores desechables.



La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscópico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados.
Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los térmicos. Los simples no emplean calor, ya que están diseñados para proporcionar humedad suficiente al gas administrado. De este tipo se cuenta con el humidificador en línea, el de burbuja, el jet y jet de inmersión.
Existe una válvula unidireccional en la torre que impide el regreso de la humedad hacia el aparato conectado. Un sensor en la torre permite la comunicación del gas con el conector del ventilador, de tal forma que los esfuerzos del paciente puedan ser sensados por la máquina (Fig. 5). Actualmente existen otras unidades de diseño similar: 1) la unidad desechable producida por Respiratory Care, Inc., 2) el humidificador reutilizable con los ventiladores Ohio Critical Care 550, 3) el humidificador del Ventilador Monoghan 225, y 4) la unidad desechable Searle.
De cualquier manera éstos presentan algunas desventajas como son costo, condensación en los tubos del ventilador y la potencial contaminación bacteriana.
Normalmente estas unidades pueden ser calentadas por arriba de la temperatura corporal, ya que el gas se enfriará a su paso a través de los tubos. La pérdida de calor producirá condensación, por lo que los tubos deberán situarse de forma que ésta sea drenada de regreso al humidificador.
La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscópico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. Este es ideal para periodos de tiempo cortos, ya que se ha reportado en la literatura que el empleo de HCH produce secreciones espesas alrededor del quinto día, por lo que se recomienda que su uso se limite a este tiempo.
Otra de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumonía nosocomial y la contaminación de los circuitos de los ventiladores. Esto debido a que se ha postulado que para que exista colonización bacteriana necesita haber condensación en el circuito, lo que no ocurre con este tipo de humidificadores.
La elección adecuada de una nariz artificial es muy importante. En una serie de estudios se han comparado una gran variedad de HCH disponibles empleando diferentes metodologías, y de acuerdo a los protocolos propuestos por la Organización Internacional de Estándares. Se encontró que las narices higroscópicas fueron significativamente mejores que las hidrofóbicas en todos los niveles de ventilación minuto con respecto a la humidificación.


MONITOREO EN ANESTESIA



La cateterización de la arteria pulmonar con un balón en la punta del catéter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn.
CATETERIZACIÓN DE
LA ARTERIA PULMONAR
Desde entonces el uso clínico de catéteres de arteria pulmonar con balón de flotación dirigido por el flujo ha sido uno de los avances mayores en el monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser sometido a cirugía extensa cardiaca o vascular y en el paciente críticamente enfermo. El catéter en la arteria pulmonar que fue descrito por Swan en 1970 tenía un doble lumen; el propósito con este catéter fue el de medir las presiones de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar en cuña (o de enclavamiento) para una valoración más cuidadosa de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y del volumen intravascular que históricamente fue proporcionado por el uso del catéter de la presión venosa central. Fue a finales de 1960 y principios de 1970 en donde hubo una mayor observación sobre la necesidad clínica para valorar la precarga y el volumen intravascular en los pacientes críticamente enfermos y para un manejo más cuidadoso de la disfunción cardiaca; la adición subsecuente de un tercer lumen en el catéter arterial a 30 cm de la punta permite una medición simultánea de la aurícula derecha o PVC; un thermistor fue adaptado en la punta del catéter para monitorizar la temperatura sanguínea.

Los catéteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnología hemodinámica.



La presión diastólica de la arteria pulmonar es mayor que la presión diastólica final del ventrículo derecho.



La presión elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patológicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada.
Los catéteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnología hemodinámica; estos catéteres con marcapaso auricular y ventricular secuencial pueden usarse para la supresión de arritmias y diagnóstico de problemas complejos del ritmo.
Un paciente con presión en cuña elevada incrementa abruptamente con un desafío de líquidos (250 ml de solución electrolitica en 10 minutos) sin un incremento del gasto cardiaco o el índice de trabajo latido del ventriculo izquierdo; es decir tiene una curva de función ventricular plana lo cual es una indicación para dar inotrópicos en vez de líquidos en forma adicional para incrementar el gasto cardiaco. Pacientes con severa disfunción pulmonar pueden tener elevada presión sistólica y diastólica de la arteria pulmonar y sin embargo la presión pulmonar en cuña puede estar baja, normal o alta. Un desafío de líquidos en tales pacientes la mayor de las veces resulta en incremento del gasto cardiaco y el índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo sin incremento de la presión en cuña indicación de que una nueva administración de líquidos puede ser benéfica. Idealmente una curva de volumen presión debe construirse con índices de trabajo latido del ventrículo izquierdo contra tres diferentes presiones de llenado; es preferible trazar un índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo de preferencia que un volumen latido o gasto cardiaco contra una presión en cuña porque la administración de vasodilatadores puede causar aumento del volumen latido y gasto cardiaco y la presión en cuña falla haciendo asumir que la contractilidad cardiaca ha mejorado. Si el índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo usando un vasodilatador puede verse que la relación del índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo sobre presión en cuña no cambia. Una presión en cuña de 15 a18 mm Hg generalmente indica una adecuada precarga y permite hacer un juicio para reducir la postcarga con un vasodilatador. Porque el catéter en la arteria pulmonar permite obtener sangre venosa mezclada se pueden realizar mediciones simultáneas de gasto cardiaco y gases arteriales y venosos mixtos para calcular contenido arterial y venoso de oxígeno y de este modo realizar el calculo de aporte de oxígeno. Idealment debemos incrementar el aporte a 600 ml/min/m2 o más elevado o hasta que el consumo de oxígeno alcance 170 ml/min/m2 o no pueda aumentarse nuevamente con un incremento en el aporte.

Los síndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiogénico son un ejemplo de algunas situaciones clínicas en que es esencial el monitoreo con catéter arterial.



Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación.
Los síndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiogénico son un ejemplo de algunas situaciones clínicas en que es esencial el monitoreo con catéter arterial; en esta situación el gasto cardiaco es bajo, la resistencia periférica elevada y la precarga variable. El manejo óptimo en esta entidad clínica frecuentemente requiere reducciones de la postcarga para mejorar la función del ventrículo izquierdo, el soporte inotrópico mejora la contractilidad y el gasto cardiaco y se puede manipular cuidadosamente la precarga que puede involucrar la administración de volúmenes significativos.
El infarto de miocardio
Es un ejemplo de un proceso clínico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatómicos y fisiológicos que requiere de monitorización hemodinámica.
La falla de bomba y las arritmias son las causas más comunes de muerte por el infarto de miocardio; pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a través de la ecocardiografía y son potencialmente corregidas con cirugía.
Si la función miocárdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitación mitral por ruptura de los músculos papilares; la pronta reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula mitral puede lograr una mejoría dramática en el curso de la falla cardiaca.
El rápido deterioro de la función ventricular debido a regurgitación mitral con instalación de choque cardiogénico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las próximas dos semanas.
Un defecto en el septum ventricular es otra complicación del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catéter arterial. La ruptura del septum interventricular resulta en incremento en la saturación de oxígeno venoso de la vena cava al ventrículo derecho; el catéter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha; esta complicación es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiogénico.
Tamponade y derrame pericárdico
Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación.
La cantidad de líquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequeña como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restricción del llenado diastólico; esto ocurre cuando la acumulación es rápida.
Otras veces la acumulación es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminución de la compliance del saco pericárdico. El tamponade debe sospecharse después de una herida penetrante por arma punzocortante en tórax y epigastrio y en pacientes sintomáticos quienes hallan sufrido recientemente cirugía cardiaca, cateterización o colocación de una línea central o marcapaso.
El diagnóstico oportuno y rápido del derrame significante es crucial por el desarrollo rápido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a través de la pericardiocentesis.
El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnóstico mostrando imágenes de bajo voltaje y elevación del segmento ST en forma difusa. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica más efectiva disponible en la actualidad.
El perfil hemodinámico característico obtenido a través de la cateterización pulmonar consiste en: presión de la aurícula derecha elevada, la presión diastólica de la arteria pulmonar es igual a la presión diastólica de la aurícula y ventrículo derechos. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensación hemodinámica, volumen latido bajo y caída del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnóstico de tamponade pericárdico; el catéter de la arteria pulmonar puede también ayudar en la eficacia del drenaje pericárdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente.
Síndromes de bajo gasto
Una de las indicaciones más importantes para la monitorización hemodinámica es el síndrome de bajo gasto cardiaco; algunos pacientes con cardiomiopatía llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfunción ventricular que clínicamente se presenta como síndrome de bajo gasto cardiaco encontrándose con disminución del índice cardiaco, congestión pulmonar, taquicardia compensatoria, hipotensión e hipoperfusión tisular.
Los datos hemodinámicos más consistentes en este síndrome son: aumento en la presión capilar en cuña secundaria a falla ventricular; esto resulta frecuentemente en congestión pulmonar, gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular periférica, transporte de oxígeno disminuido, disminución de la saturación venosa mezclada de oxígeno; algunos de esos episodios isquémicos pueden ser de corta duración y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrópico y resolución de la congestión pulmonar; sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorización por tiempos más largos y terapéutica con inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y una cuidadosa administración de líquidos e incluso balón de contrapulsación intraaórtica.
La medición hemodinámica seriada no sólo sirve para hacer diagnóstico de bajo gasto sino también para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguíneo a órganos vitales.
Edema y congestión pulmonar
Una de las indicaciones diagnósticas más comunes para la inserción del catéter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa, por ejemplo: edema pulmonar cardiogénico y edema pulmonar no cardiogénico; la congestión pulmonar resulta de la sobrecarga de líquidos o falla ventricular izquierda; ocurre cuando la presión en cuña excede los 25 mm Hg.
El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa, descompensación cardiaca, hipotensión e hipoperfusión periférica. La cardiomiopatía dilatada descompensada, el infarto agudo del miocardio, la isquemia cardiaca y la lesión aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas típicamente asociadas con presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. La diferenciación entre la sobrecarga de líquidos y compliance disminuida son causa de una cuña elevada y muy difícil de diferenciar. Clásicamente una cuña elevada en el edema pulmonar cardiogénico es interpretada por un incremento en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de líquido y al mismo tiempo la complicance del ventrículo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocárdica conduciendo a una sobreestimación significativa de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo por la cuña.
El edema pulmonar no cardiogénico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxígeno y compliance pulmonar reducida, porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA.
La monitorización hemodinámica confirma el diagnóstico; la presión de llenado del ventrículo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestión pulmonar; el catéter pulmonar ayuda no sólo a valorar la naturaleza del edema pulmonar, sirve también de guía para el uso correcto de diuréticos, inotrópicos y terapéutica para reducir la postcarga.

En el infarto de miocardio con choque cardiogénico, el catéter proporciona información diagnóstica inicial necesaria para la valoración hemodinámica.



El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa, descompensación cardiaca, hipotensión e hipoperfusión periférica.
CURSO DE LA MONITORIZACIÓN

El monitoreo de la presión venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de líquidos en la mayoría de los pacientes jóvenes con función cardiaca normal.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL

El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evalúa la relación volumen- presión en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio está íntimamente asociado con el sistema cardiovascular.



El término neuromonitoreo denota la observación continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central.



Las principales técnicas electrofisiológicas de monitoreo comprenden electroencefalografía y potenciales evocados.



El umbral de flujo sanguíneo para cambios EEG varía con el agente anestésico.
El monitoreo del sistema nervioso central que originalmente se hacía en unidad de cuidado intensivo neurológico se ha vuelto cada vez más un aspecto de interés interdisciplinario; además de vigilar en forma constante las funciones cardiacas, respiratorias y metabólicas y el estado de líquidos, el monitoreo de múltiples modalidades ha surgido como un complemento útil para mejorar el pronóstico y la predicción de incapacidad y muerte. Para la interpretación de datos obtenidos con las diversas técnicas usadas son de suma importancia los conceptos fisiológicos como distensibilidad cerebral, flujo y volumen de sangre, presión de riego y autorregulación.
Esta es la correlación entre la actividad EEG y el flujo sanguíneo cerebral adecuado. Establecido por varios investigadores el EEG sirve como un marcador para la isquemia cerebral. La isquemia tisular resulta cuando la perfusión sanguínea es inadecuada para cubrir las necesidades metabólicas. Porque la tasa metabólica cerebral es elevada en su perfusión para mantener su homeostasis, la reducción severa y prolongada en el flujo sanguíneo cerebral resulta en la pérdida del mantenimiento de la integridad celular conduciendo a daño cerebral. Algunos estudios sugieren valores de flujo sanguíneo cerebral sostenido que resulta en cambios EEG que no conducen a infarto. Un insulto isquémico menos severo puede tolerarse por largos periodos encontrándose recuperación completa posterior en animales sujetos a isquemia cerebral hasta por tiempo de tres horas. Por otra parte la cesación completa del flujo sanguíneo cerebral en un paro cardiaco puede resultar en daño irreversible en sólo cuatro minutos.

La restauración normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parámetro fisiológico sensitivo de la reanimación cardiovascular.
El examen físico de la distensión abdominal y la presencia de sonidos intestinales es un monitor primario de la función gastrointestinal. La tonometría gástrica ha contribuido a dar una nueva dimensión del monitoreo del tracto gastrointestinal. La incorporación del tonómetro gástrico permite la medición continua del ácido gástrico y de la perfusión y no sólo el trazo del pH. Un número reciente de estudios también sugiere o refleja acidosis gástrica del intestino delgado y colon y también refleja metabolismo anaerobio. La restauración normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parámetro fisiológico sensitivo de la reanimación cardiovascular.
Con el rápido incremento en la habilidad para monitorizar detalles de la respuesta inflamatoria del huésped ambos en el sentido básico de laboratorio y en el laboratorio clínico, puede evaluarse el soporte nutricional metabólico del paciente críticamente enfermo. La hipótesis de que el estado séptico se origina en el intestino ha enfocado la atención al soporte nutricional enteral. La teoría postula que el tracto gastrointestinal algunas veces favorece la migración bacteriana y sus productos al torrente circulatorio que desencadena o perpetúa la respuesta inflamatoria sistémica (síndrome séptico, sepsis, respuesta sistémica séptica). La respuesta inflamatoria sistémica si es prolongada puede producir daños orgánicos (falla orgánica múltiple, disfunción orgánica multisistémica).
Los cambios en el aporte del flujo sanguíneo hepático durante el bypass cardiopulmonar pueden contribuir a la disfunción hepática después de la cirugía cardiaca. La elevación sérica de la bilirrubina conjugada después del bypass cardiopulmonar es un signo de daño de la excreción de bilirrubina que ha sido reportado en 20% en grandes series. Sin embargo pocos reportes han descrito los efectos del bypass cardiopulmonar en el flujo sanguíneo hepático en humanos. Varias técnicas han sido usadas como monitor visceral del flujo sanguíneo hepático durante el bypass cardiopulmonar; la mayoría son técnicas invasivas y poco aplicables en estudios humanos. En modelos animales el bypass causa una disminución en el flujo sanguíneo hepático del 20 al 50% y en humanos el bypass cardiopulmonar reduce el flujo sanguíneo hepático efectivo en 19% medido por el aclaramiento de galactosa.

El cálculo del pH intramucoso gástrico y su relación con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusión gástrica para el diagnóstico de la isquemia esplácnica.
El cálculo del pH intramucoso gástrico y su relación con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusión gástrica para el diagnóstico de la isquemia esplácnica.

La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir bilirrubinuria (ictericia) rabdomiolisis, deshidratación, infección y otras condiciones.



Posterior a la cirugía aórtica hay cambios extremos en los niveles plasmáticos de varios factores procoagulantes.
La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir ictericia, rabdomiolisis, deshidratación, infección y otras condiciones. Las pruebas rutinarias de la orina incluyen pH, densidad, glucosa y cetonas. La inspección microscópica puede mostrar células, bacterias y cilindros que pueden indicar infección o daño renal. El análisis químico de los electrolitos urinarios y la osmolaridad puede revelar daño renal, deshidratación, hemólisis y otros problemas como la secreción inapropiada de hormona antidiurética.

La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusión en pacientes quienes parecen estar relativamente estables.



La tromboelastografía puede proporcionar un método útil que examina la extensión y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio.
La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusión en pacientes quienes parecen estar relativamente estables.
El monitoreo hemodinámico ha de basarse fisiológicamente y orientarse hacia una meta definida.



Currently have 1 comentarios:

  1. aracellygr says:
    24 de enero de 2021, 6:10  

    En plena pandemia me ha sido muy difícil encontrar equipos de protección personal, y si encontraba alguno eran de precios exhorbitantes, sin embargo en visormed nunca faltaron las mascarillas y el precio de los mismos siempre fue accesible.

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