Mascarillas - INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA (evolucion odontologica)
lunes, 27 de diciembre de 2010
, Posted by evodontologica at 11:00
INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO
DE LA VÍA AÉREA
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El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es esencial para el anestesiólogo; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o en muerte directa.
El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo especial.
El equipo mínimo sistémico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas bucofaríngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestésicos locales y pinzas de Maguill.
El equipo especial requiere de un equipo o técnica para intubaciones especiales o difíciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos.
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El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1).
Las técnicas guiadas por fibroscopio por visión directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de intubación esofágica.
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Como especificaciones: material inerte, uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas sencillas y bien colocadas. Para la nomenclatura del diámetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa, b) Escala americana o inglesa, se toma en cuenta el diámetro interno (DI), c) Diámetro externo (DE). El sistema francés es el más empleado; se estima multiplicando el diámetro externo por tres; el DI se valora en mm y su incremento va de 0.5 mm (Cuadro 2).
Las sondas para intubación nasal son dos centímetros más largas que las orales, el D.I. es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño; para su selección es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el bisel sobre la porción plana del tabique nasal.
Debe disponerse de cánulas de tamaños adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La única prueba verdadera para la selección adecuada del tamaño y del diámetro, es la presencia de una fuga a una presión de insuflación máxima entre 20 y 30 centímetros de agua; la fuga puede fácilmente evaluarse mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presión apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta técnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la tráquea y la cánula endotraqueal.
Las sondas armadas o atraumáticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan cuando sufren de flexión extrema o presión externa excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y está diseñada para cirugía de cabeza, cara, cuello en posiciones anormales.
Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metálica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito; son totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo, con uno o doble globo. Los tamaños son desde 3.0 a 4.5 mm.
Las cánulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirúrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; está diseñada para cirugía de cara, cabeza y cuello.
Otra cánula endotraqueal especial provista de una conexión para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiración para determinar el CO2 o el agente anestésico.
Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas; permiten establecer una ventilación con presión positiva, evitan la aspiración de material extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la tráquea. El manguito debe distenderse simétricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o más de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire.
Las sondas de Cole para pacientes pediátricos menores deben abandonarse; su configuración puede dañar la laringe y el cartílago cricoides; cualquier supuesta ventaja en sus características de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo.
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Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, fórceps para intubación, catéter de aspiración, lubricantes, etc.
LA MÁQUINA DE ANESTESIA
Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesiólogo es una de sus labores básicas, para lo que requiere no sólo saber su funcionamiento, sino que las características básicas de que sus componentes estén de acuerdo con los estándares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79.8, siendo la principal área laboral del anestesiólogo y que a la vez le permite elegir y combinar gases medidos, vaporizar cantidades exactas de gases anestésicos y por lo tanto administrar concentraciones controladas de mezcla de anestésicos a través de las vías respiratorias. A pesar de la diversidad de aparatos de anestesia que se fabrican en el mundo, sus aspectos funcionales son prácticamente similares; puede servir de mesa para equipo, accesorios y medicamentos, cuenta con cajones para guardar lo que sea necesario, así como manuales de conservación y funcionamiento.
Siendo el área de trabajo más frecuentada por el anestesiólogo deben observarse algunas características como son materiales de construcción, resistencia de los mismos, colocación de monitores, flujómetros, características de los mismos, oxímetros, espirómetros, manómetros, y la iluminación que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y alarmas sean fácilmente localizados sin grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesiólogo.
Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrio llenos parcialmente de éter dietílico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores, aumentando su superficie de evaporación por medio de esponjas, gasas, conductos de cobre o recipientes de superficie ancha. El cloroformo se aplicaba en volúmenes conocidos en bolsas de aire, bombeando aire a través del líquido sin tomar en consideración la ventilación del paciente. El óxido nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasómetros o de bolsas de seda aceitada.
En 1903 Harcourt usó válvulas unidireccionales para la aplicación del cloroformo y aplicándole calor podía aumentar la vaporización del líquido. El N2O se dispuso en forma comprimida desde 1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicación clínica a pesar de las ventajas de los gases comprimidos, no se usó por falta de válvulas de reducción. Entre 1910 y 1930 las invenciones, investigaciones y estudios científicos de varios anestesiólogos revolucionaron el diseño de las máquinas de anestesia. A partir de 1930 el diseño y la función básica de los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la actualidad, siendo su características principales, seguridad para los pacientes, construidos con materiales cada vez de mejor calidad, desarrollo de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los que actualmente se utilizan, siendo aparatos de flujo continuo, algunos de los cuales utilizan algún tipo de microprocesador, tratando de establecer estándares internacionales en el diseño del equipo con el fin aumentar la compatibilidad y seguridad en su manejo.
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Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al quirófano por medio de tuberías; éstas pueden fallar o los aparatos deben usarse en áreas que no disponen de tubería. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva tamaño E (10.625 x 74.375 con 660 L para el oxígeno y 1680 L para el N2O); en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de tamaño G (21.25 x 137.5 cm con 5600 L/O2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante válvulas reductoras se ajustan de 35 a 50 Psi lo que permite así su uso. Pasan por tuberías de autocontrol de seguridad, para suprimir los gases anestésicos si se reduce la presión de O2, con alarmas audibles; después pasan por válvulas en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al paciente. Todos los equipos cuentan con válvulas de flujo rápido manual de O2 para llenar con rapidez el circuito.
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Por lo antes mencionado, un aspecto importante de los vaporizadores es el método por el cual el gas transportador capta el agente volatilizado y desde este punto de vista hay dos tipos de vaporizadores de acuerdo al diseño: de "extracción" cuando el gas transportador pasa sobre la superficie del líquido y el otro cuando el gas pasa a través del líquido (Cuadro 3).
Para lo cual se requieren ciertas características como son:
- a) Complejidad. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un dispositivo complicado, por lo que los sencillos suelen ser seguros y más prácticos.
b) Resistencia al flujo. Suelen tener resistencia baja al flujo de gas para una mayor interfase aire-líquido, por lo que el gas transportador se requiere descomponer en partículas más pequeñas y éstas pasar a través del líquido o de una mecha.
c) Estabilidad a la temperatura. Para una vaporización uniforme se requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia y conductancia al calor por lo que una concentración de vapor elegida no debe alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del líquido.
d) Estabilidad del flujo. Con flujos bajos suele ocurrir un equilibrio del gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una concentración más alta del anestésico; con flujos más altos puede haber un equilibrio más lento y se vaporizará menor cantidad de anestésico; la construcción de los vaporizadores modernos permite una concentración constante a diferentes flujos.
e) Precisión. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de administración de gases controlables y predecibles.
Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificación de vaporizadores:
1. Unidades que permiten la obtención de grandes superficies para evaporación.
Por encima o a través del agente líquido con gran superficie de exposición se hace pasar una porción variable de la corriente de gas anestésico.
- a) Superficie de gasa.
b) Mechas de algodón.
c) Artefactos de burbujeo.
d) Artefactos de "goteo"; goteo de éter líquido en superficies metálicas.
2. Métodos para disminuir la presión de vapor.
Se utiliza el principio de "arrastre" de corrientes de aire o gas. Se usa en unidades de la clase 1.
- a) Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiración.
b) Se basa en corriente independiente de aire.
3. Con fuente directa de calor.
- a) Con plancha de calentamiento eléctrico.
b) Con riego de agua caliente.
4. Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta.
- a) Vaporizador de éter de Edison; el calor de absorción proviene de carbón activado.
b) Calor de cristalización; calor químico. Cristales con punto de fusión baja: CaCl2 hidratado; paradiclorobenceno.
c) Contacto con material con calor y conducción elevados.
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Por último, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al paciente con resistencia baja a la inspiración y espiración con un esfuerzo ventilatorio mínimo, favoreciendo la absorción de CO2, humectación y eliminación adecuada de los gases de desecho, siendo los componentes principales: tubos respiratorios, válvulas respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorción de CO2, un sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una válvula de chasquido para el exceso de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla.
Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22 mm de diámetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulación de temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no son necesarios; los de plástico desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Su distensibilidad aconsejable varía de 0 a 5 ml/metros de longitud y con volumen de 400 - 500 ml/m, por lo que en 150 ml de gas, valorando este gas como espacio muerto del sistema, la resistencia al flujo de gas es pequeña alrededor de 1 cm de H2O L/min. Existen en el mercado tubos de diámetro más pequeño para niños y lactantes.
Un circuito respiratorio tiene dos válvulas respiratorias idénticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya función es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir deben abrirse con poca presión y cerrarse con rapidez y completa. Las válvulas tipo "domo", están construidas con un borde circular en cuña, ocluidas por un disco ligero de diámetro un poco mayor, hidrofóbico para que el agua condensada no haga que se adhiera al borde en cuña y aumente la resistencia de abertura. El domo está construido de plástico transparente removible para ver fácilmente el disco y proporcionar mantenimiento.
Las bolsas para la respiración, suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestésicos o de oxígeno, además que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilación y proporcionar ventilación manual en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elípticas para más fácil manipulación, de látex o caucho, no resbaladizas; algunas suelen ser conductivas aunque esto último no es necesario y van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo óptimo la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la más adecuada para el promedio de los adultos es la de 3L. La bolsa reservorio es la única parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las válvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente.
Como menciona Collins en su libro: "El anestesiólogo es al mismo tiempo médico, científico y artista. Como artista se le juzga por el estado de su equipo". VAPORIZADORES
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EBULLICIÓN
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El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacológicas de los anestésicos halogenados que son importantes para su vaporización.
Con el DIAL colocado en la posición de cerrado (off) el flujo de gas fresco pasa directamente a través de la cámara de derivación hacia la salida del vaporizador. Por el contrario, la apertura del DIAL como se menciona anteriormente, direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cámara de vaporización (20%) y hacia la cámara de derivación (80%). Se han diseñado y fabricado varios vaporizadores específicos para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operación de derivación variable (Fig. 1); además se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensación, flujocompensación y compensación a los cambios de presión en el circuito de respiración (barocompensación).
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De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL, las concentraciones anestésicas en las cámaras de vaporización de los vaporizadores tipo kettle, son mucho mayores que las de aplicación clínica, motivo por lo que se hace necesaria la dilución de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL, se reemplaza en los de alto rendimiento térmico por el flujo que pasa a través de los rotámetros directos o generales de la máquina de anestesia. El cálculo de las concentraciones anestésicas con los vaporizadores de alto rendimiento térmico, está basado en el uso de tablas o reglas de cálculo diseñadas específicamente para tal fin. En ella se indica el valor del flujo de oxígeno que debe pasar por la cámara de vaporización para obtener la concentración deseada, tomando en consideración el líquido anestésico a evaporar y su temperatura, así también el flujo total a introducir dentro del circuito de anestesia.
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DE DESFLURANO
1. La presión de vapor del desflurano es cercana a una atmósfera. La presión de vapor del enflurano, isoflurano, halotano y desflurano a 20°C es de 175, 238, 241 y 669 mm Hg, respectivamente. A 20°C, el desflurano resulta ser tres o cuatro veces más volátil que los otros tres anestésicos. Cualquier volumen de flujo a través de un vaporizador tradicional de derivación variable contendrá muchos volúmenes de desflurano. Por ejemplo, a una atmósfera de presión y a 20 °C, 100 ml de flujo que pasan a través de la cámara del vaporizador, entregan 862 ml de desflurano contra 30, 46 y 47 ml de enflurano, isoflurano y halotano, respectivamente. Estos datos se muestran en el cuadro 5.
Esta expansión de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cámara del vaporizador. Por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5 °C) a una atmósfera de presión, el desflurano hervirá suministrando vapor sólo limitado por el calor proporcionado.
Teóricamente, el llenado erróneo de los vaporizadores contemporáneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Para prevenir este riesgo potencial, Ohmeda ha introducido un sistema único de llenado del vaporizador, en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador herméticamente para su llenado, de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivación variable clásicos tipo Tec.
2. Los vaporizadores contemporáneos de derivación variable carecen de una fuente de calor externa. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporización aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano, su potencia anestésica, comparada con estos agentes es de 5 a 3.5 veces más baja (CAM de 6.0%). Así, la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver más adelante). Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar enfriamiento excesivo del vaporizador. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensación de la temperatura utilizando dispositivos mecánicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clínico de temperaturas, debido a la pendiente de la curva de presión de vapor del desflurano. Para lograr una vaporización controlada del desflurano, Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnología con la introducción del vaporizador Tec 6, el cual se calienta eléctricamente y se controla mediante un termostato a 39 °C, una temperatura muy por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5°C).
A diferentes velocidades de flujo de gas fresco, la presión intepretada por el transductor diferencial de presión varía. Sin embargo, a una selección específica del DIAL (marca), la capacidad de entrega del vaporizador es constante, porque la relación entre las resistencias R1 y R2 son constantes. En resumen, la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 °C, depende de la concentración de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. Así, el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporción correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL.
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Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO
Los nuevos agentes anestésicos, desflurano y sevoflurano, son menos potentes que sus análogos clorinados, isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestésico, porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. Así, el desflurano, con una CAM de 6.0%, tendrá un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1.15%. Sin embargo, la potencia no es el único factor; también la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestésico. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces más baja que la del isoflurano y como consecuencia la captación y eliminación de estos nuevos agentes es comparativamente más rápida que con el isoflurano, dando por resultado tiempos de inducción y recuperación de la anestesia significativamente más cortos, con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestésico durante la inducción y recuperación.
La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia. El cuadro 6, muestra el consumo del desflurano, isoflurano y sevoflurano en una hora, empleando diferentes velocidades de flujo. Se observa claramente un consumo más bajo de los tres anestésicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L.
Una de las formas más simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Diversos estudios han demostrado una reducción de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto.
Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestésicos, se pueden reducir de manera fácil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. A continuación damos un ejemplo de esta técnica: inicie la inducción de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos, posteriormente ajuste a 2.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Baje después a 1L/minuto de gas frasco. Ajústese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentración al final de la espiración deseada durante los primeros diez minutos y manténgase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1.5 y 2 veces la concentración final espiratoria durante el resto del caso. Utilice la concentración final espiratoria del anestésico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvéolos. Manténgase esta concentración a 0.7-1.0 CAM si se emplea óxido nitroso y a 1.3 CAM si se usa sólo oxígeno, o una mezcla de oxígeno/aire. Al terminar la cirugía cierre el vaporizador y regrésese al índice de flujo entre 2.5 y 5 L/minuto, cuando ya esté listo para despertar al paciente.
Los ahorros con la técnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para óxido nitroso y oxígeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestésicos halogenados.
Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente. En este caso, se depositará agente anestésico desde el primer vaporizador al último, produciéndose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Las modernas máquinas de anestesia están equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de más de un vaporizador; de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie. VENTILACIÓN MECÁNICA
Y HUMIDIFICACIÓN EN ANESTESIA
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La Cascada (tipo Bennett) es el tipo de humidificador térmico más comunmente empleado desde 1960. Es un humidificador de burbuja modificado en el cual el gas baja a través de una torre hacia una cámara a través de una rejilla desplazando el agua de la cámara. Esto incrementa el nivel del reservorio de la cascada, permitiendo que cierta cantidad de agua pase por la rejilla hacia un puerto, ésta forma una capa sobre la rejilla y forma una espuma al paso del gas de la cámara a la rejilla; este diseño fue empleado para reducir la resistencia del flujo del gas a través de la unidad.
De cualquier manera éstos presentan algunas desventajas como son costo, condensación en los tubos del ventilador y la potencial contaminación bacteriana.
Normalmente estas unidades pueden ser calentadas por arriba de la temperatura corporal, ya que el gas se enfriará a su paso a través de los tubos. La pérdida de calor producirá condensación, por lo que los tubos deberán situarse de forma que ésta sea drenada de regreso al humidificador.
La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscópico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. Este es ideal para periodos de tiempo cortos, ya que se ha reportado en la literatura que el empleo de HCH produce secreciones espesas alrededor del quinto día, por lo que se recomienda que su uso se limite a este tiempo.
Otra de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumonía nosocomial y la contaminación de los circuitos de los ventiladores. Esto debido a que se ha postulado que para que exista colonización bacteriana necesita haber condensación en el circuito, lo que no ocurre con este tipo de humidificadores.
La elección adecuada de una nariz artificial es muy importante. En una serie de estudios se han comparado una gran variedad de HCH disponibles empleando diferentes metodologías, y de acuerdo a los protocolos propuestos por la Organización Internacional de Estándares. Se encontró que las narices higroscópicas fueron significativamente mejores que las hidrofóbicas en todos los niveles de ventilación minuto con respecto a la humidificación. MONITOREO EN ANESTESIA
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LA ARTERIA PULMONAR
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A pesar que se cuenta con técnicas no invasivas en la cabecera del paciente como la ecocardiografía, el catéter en la arteria pulmonar es requerido para el diagnóstico y consideraciones terapéuticas. En muchas situaciones clínicas el catéter pulmonar ofrece información diagnóstica y la capacidad de obtener perfiles hemodinámicos y monitoreo de la efectividad de diferentes terapéuticas (Cuadro 7).
El infarto de miocardio
Es un ejemplo de un proceso clínico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatómicos y fisiológicos que requiere de monitorización hemodinámica.
La falla de bomba y las arritmias son las causas más comunes de muerte por el infarto de miocardio; pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a través de la ecocardiografía y son potencialmente corregidas con cirugía.
Si la función miocárdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitación mitral por ruptura de los músculos papilares; la pronta reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula mitral puede lograr una mejoría dramática en el curso de la falla cardiaca.
El rápido deterioro de la función ventricular debido a regurgitación mitral con instalación de choque cardiogénico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las próximas dos semanas.
Un defecto en el septum ventricular es otra complicación del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catéter arterial. La ruptura del septum interventricular resulta en incremento en la saturación de oxígeno venoso de la vena cava al ventrículo derecho; el catéter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha; esta complicación es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiogénico.
Tamponade y derrame pericárdico
Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación.
La cantidad de líquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequeña como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restricción del llenado diastólico; esto ocurre cuando la acumulación es rápida.
Otras veces la acumulación es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminución de la compliance del saco pericárdico. El tamponade debe sospecharse después de una herida penetrante por arma punzocortante en tórax y epigastrio y en pacientes sintomáticos quienes hallan sufrido recientemente cirugía cardiaca, cateterización o colocación de una línea central o marcapaso.
El diagnóstico oportuno y rápido del derrame significante es crucial por el desarrollo rápido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a través de la pericardiocentesis.
El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnóstico mostrando imágenes de bajo voltaje y elevación del segmento ST en forma difusa. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica más efectiva disponible en la actualidad.
El perfil hemodinámico característico obtenido a través de la cateterización pulmonar consiste en: presión de la aurícula derecha elevada, la presión diastólica de la arteria pulmonar es igual a la presión diastólica de la aurícula y ventrículo derechos. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensación hemodinámica, volumen latido bajo y caída del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnóstico de tamponade pericárdico; el catéter de la arteria pulmonar puede también ayudar en la eficacia del drenaje pericárdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente.
Síndromes de bajo gasto
Una de las indicaciones más importantes para la monitorización hemodinámica es el síndrome de bajo gasto cardiaco; algunos pacientes con cardiomiopatía llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfunción ventricular que clínicamente se presenta como síndrome de bajo gasto cardiaco encontrándose con disminución del índice cardiaco, congestión pulmonar, taquicardia compensatoria, hipotensión e hipoperfusión tisular.
Los datos hemodinámicos más consistentes en este síndrome son: aumento en la presión capilar en cuña secundaria a falla ventricular; esto resulta frecuentemente en congestión pulmonar, gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular periférica, transporte de oxígeno disminuido, disminución de la saturación venosa mezclada de oxígeno; algunos de esos episodios isquémicos pueden ser de corta duración y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrópico y resolución de la congestión pulmonar; sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorización por tiempos más largos y terapéutica con inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y una cuidadosa administración de líquidos e incluso balón de contrapulsación intraaórtica.
La medición hemodinámica seriada no sólo sirve para hacer diagnóstico de bajo gasto sino también para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguíneo a órganos vitales.
Edema y congestión pulmonar
Una de las indicaciones diagnósticas más comunes para la inserción del catéter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa, por ejemplo: edema pulmonar cardiogénico y edema pulmonar no cardiogénico; la congestión pulmonar resulta de la sobrecarga de líquidos o falla ventricular izquierda; ocurre cuando la presión en cuña excede los 25 mm Hg.
El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa, descompensación cardiaca, hipotensión e hipoperfusión periférica. La cardiomiopatía dilatada descompensada, el infarto agudo del miocardio, la isquemia cardiaca y la lesión aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas típicamente asociadas con presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. La diferenciación entre la sobrecarga de líquidos y compliance disminuida son causa de una cuña elevada y muy difícil de diferenciar. Clásicamente una cuña elevada en el edema pulmonar cardiogénico es interpretada por un incremento en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de líquido y al mismo tiempo la complicance del ventrículo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocárdica conduciendo a una sobreestimación significativa de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo por la cuña.
El edema pulmonar no cardiogénico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxígeno y compliance pulmonar reducida, porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA.
La monitorización hemodinámica confirma el diagnóstico; la presión de llenado del ventrículo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestión pulmonar; el catéter pulmonar ayuda no sólo a valorar la naturaleza del edema pulmonar, sirve también de guía para el uso correcto de diuréticos, inotrópicos y terapéutica para reducir la postcarga.
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El monitoreo hemodinámico ha de basarse fisiológicamente y orientarse hacia una meta definida.
En plena pandemia me ha sido muy difícil encontrar equipos de protección personal, y si encontraba alguno eran de precios exhorbitantes, sin embargo en visormed nunca faltaron las mascarillas y el precio de los mismos siempre fue accesible.